ECVD HistoRound

2025.11.21 ECVD HistoRound

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2025.11.21 ECVD HistoRound — Group 2「ppt discussion：morphs and patterns」（Sonya Bettenay）

歐洲時間 2025-11-20（四）17:00 開始＝台灣 11/21 凌晨。官方標題：Group 2 – ppt discussion morphs and patterns SB – nov-20。 本筆記以官方完整錄影整理（1 小時 52 分，8 個案例）；我自己的側錄 2025.11.21_0000 (auto) 只有前 11 分鐘、_0012 音量太小，兩者都已被取代。 完整逐字稿：逐字稿/2025.11.21 官方 Group 2 nov-20 逐字稿（英文原文）.txt（含時間戳 .vtt 同名）；截圖在 attachments/2025.11.21_official/（檔名含錄影時間，可回官方影片對照）。 出席：Elisa、Uli（Ulrike Müller）、Veronika、Nuria Garcia Leal、Mélanie Moreira André、Robert、Sarah、我。下週輪到 Chiara（＝官方清單的「CI」）；上週是 Monika 的正常組織課。

  • 已複習

Sonya 開場的兩句話

  1. 「這裡講的是 guidelines and guidance（ECVD 贊助的 tutor 說法），不能當成考題的聖旨。」
  2. 這次的作業不只是「description ＋ morph」，她刻意在每張圖旁邊寫問題（What do you see? Why is this follicle pathologically changed? How would you investigate this?），要你邊描述邊思考機轉與下一步檢查。

📋 本場案例一覽

#投影片⏱題型診斷／Morph一句話重點
1200:00–31:00描述＋機轉Focally atrophic, mid-to-deep dermal perifollicular mixed-cell dermatitis with furunculosis低倍先讀；毛囊炎三大原因；luminal folliculitis 是線索
25–731:30–46:30Write a descriptionSevere chronic plasmacytic (mixed mononuclear) dermatitis with leukocytoclastic (fibrinoid necrotic) vasculitis血管「死透了」怎麼看：沒有內皮核、無結構、亮粉紅
39–1046:40–59:20Name the patternAtrophic：Hyperkeratotic, atrophic dermatosis with markedly thinned dermal collagen and telogen follicle沒發炎叫 dermatosis；別亂說「一層厚」
41159:30–66:30描述Severe ulcerative, crusting, interstitial neutrophilic dermatitis ± bystander vasculitis，毛囊只是無辜路人「outside-in」的病灶；別急著把毛囊寫成 folliculitis
51266:40–76:00Write a morphSevere hyperplastic, interstitial, superficial-to-deep, atrophic dermatitis with a large intraepidermal pustule → Pemphigus foliaceusPF 的三個理由：subcorneal、跨多個毛囊、rafts
61376:00–94:20Write a descriptionBowenoid in situ carcinoma（BISC）學員以為是病毒包涵體；其實是 dysplasia＋malignancy criteria，但仍在基底膜內
71494:20–102:10讀報告→畫出病灶位置報告 Case 7：Hyperplastic, interstitial, cell-poor atrophic interface dermatitis → 想 ischemic／dermatomyositiscell-poor interface ＋ follicular atrophy ＝ 血管在挨餓；要求病理師找 vasculitis
814104:10–112:30讀報告→畫出病灶位置報告 Case 8：Eosinophilic dermatitis with flame figures ＋ infiltrative and pustular mural eosinophilic folliculitis貓：想 herpesvirus → IHC 才能證明，PCR 不能

🧫 Case 1 — Furunculosis 低倍判讀（slide 2，⏱ 00:00–31:00）

題目（投影片旁）： What do you see? ／ Why is this follicle pathologically changed? ／ How would you investigate this?

學員描述（Elisa）： 表皮到近深層真皮；發炎主要在中至深層真皮；pattern＝folliculitis／perifolliculitis／furunculosis；嚴重、破壞性；深層偏藍代表發炎往深真皮延伸；膠原「太緻密、像纖維化」；白色空隙像水腫或破壞造成的假影。

Sonya 的修正與教學：

  • 低倍先榨乾資訊。 考試「如果要你看細胞，一定會給你看得到的倍率」——所以低倍時就要把能看的全看完。
  • 表皮「中間那段看起來不一樣」：偏紅、可能潰瘍／痂／壞死、旁邊又偏厚（hyperplastic）。看不出是什麼也要寫下來：「I don’t know what it is, but I know it’s different.」
  • 底部的白色圓形空隙 ≠ 水腫，是 panniculus 的脂肪——真皮底緣本來就不是直線，anagen 毛球常長進脂肪裡。
  • 膠原的正常變異（學員誤判成纖維化）：靠近表皮與毛囊周圍的膠原本來就比較細、比較淡（染色密度低），深層才粗且深粉紅。功課：回去看 Monika 上週的正常犬皮膚切片，重看膠原與血管。
  • 血管密度最高在 perifollicular 與 subepidermal（數量，不是口徑）。膠原是死的蛋白質（跟 keratin 一樣），由fibroblast（活的、要吃要氧）分泌；所以膠原在血管旁製造，深層需要強度就做粗的。
  • Fibrosis 是什麼： 對傷害的反應 → ① 疤痕（水平走向的纖維）② walling off（膿瘍、異物 → 形成 capsule，纖維會排成線）。這張看不到這些，所以不叫 fibrosis。
  • Hypoxia 的兩種結局： 慢性（血管炎、營養不足）→ 毛囊挨餓 → 萎縮／fading；急性（血栓）→ 壞死。
  • 「為什麼這根毛囊變了？」 她真正要問的是：真皮發炎嚴不嚴重到足以造成毛囊萎縮、甚至表皮萎縮／壞死？ 可能有關、可能無關，但要想到。這裡不是原發性血管炎（發炎太猛、不典型），血管變化是 innocent bystander。
  • 毛幹的層級告訴你來源： 有 cuticle 的毛幹＝在 infundibulum 形成 → 毛囊破裂後毛幹掉進真皮深處不代表是 deep mycosis，就是普通 furunculosis。
  • ⭐ Infundibular folliculitis／furunculosis 三大原因：Demodex、dermatophytes、bacteria（pyoderma）。
    • 怎麼查：皮癬菌在毛幹內，往下查到 Adamson’s fringe（不用查毛球）；特染 PAS 或 GMS（Gomori methenamine silver，染黑）。Demodex 在 infundibulum。細菌：已破裂就到處都是；未破裂則在毛囊壁／腔內。
    • ⭐ 關鍵線索：去看「其他還沒破」的毛囊有沒有 luminal folliculitis。 這三種病原在造成 mural 變化、破壞毛囊之前，一定先做 luminal 的事。
    • 另一種可能：原發性 mural 疾病也能毀掉毛囊造成 furunculosis。
  • 若是貓：herpesvirus 要放進去 → 需要 eosinophils、inclusion bodies、潰瘍；herpes 也可以有 flame figures（不是只有過敏才有）。
  • 口頭禪：「Never say never, never say always.」

Pattern／Morph（Sonya 的投影片）：

Folliculitis / Furunculosis / Perifolliculitis Focally atrophic（毛囊在睡覺）, mid to deep dermal perifollicular（periadnexal）mixed cell (???) dermatitis with furunculosis —— 細胞看不清就打問號。

組織病理所見（依逐字稿補，Sonya 修正後的低倍描述）：

  • 表皮：一段增厚（hyperplastic）；中段偏紅、和兩側不一樣（? ulceration／crust／necrosis），看不出是什麼也照寫。
  • 真皮：嚴重、偏局灶的中至深層真皮 perifollicular 發炎；毛囊破裂（furunculosis），帶 cuticle 的毛幹（來自 infundibulum）掉進深層真皮。
  • 毛囊：其他毛囊偏萎縮（“the follicles are sleeping”）。
  • 膠原：靠表皮與毛囊周圍的較細、較淡屬正常解剖，不是 fibrosis；底部白色圓形空隙＝panniculus 脂肪，不是水腫。
  • 血管：可能有次發性變化（innocent bystander），不是原發性血管炎。

🎯 教學重點（依逐字稿補）： 看到 furunculosis 的思考順序——① 先看其他還沒破的毛囊有沒有 luminal folliculitis（Demodex／dermatophytes／bacteria）② 再看 mural 變化 ③ 想到原發性 mural 疾病；若是貓，再加 herpesvirus（eosinophils、inclusion bodies、ulceration、flame figures）。

🧫 Case 2 — 壞死性血管炎（slide 5–7，⏱ 31:30–46:30）

檢體： 影像 B3_5 102 6703（2021-06-09），深層真皮，含一條大神經（Sonya 有標 nerve／vessel）。推測部位：很厚、很深的地方，如 nasal philtrum；不是馬（漿細胞太多）。

學員描述（Mélanie）： 底部漿液出血樣物質；一條血管管腔被細胞與粉紅物質填塞、管壁有細胞浸潤；周圍很多白色空隙（spongiosis？水腫？hydropic？）；細胞：漿細胞、組織球、少量嗜中性球。

Sonya 的修正與教學：

  • 要有形容詞！ 「moderate wall infiltration」「diffuse moderate edema」「severe diffuse infiltrate」。
  • Spongiosis 只用在上皮（靠 desmosome 相連的細胞之間；不管是皮膚、支氣管、中耳、鼻腔上皮）；其他地方一律叫 edema。「hydropic degeneration」只用於角質細胞。
  • 底部那團紅色＝純血（一整團紅血球）——檢體放進福馬林前沒清乾淨，是假影，不是 serocellular。
  • ⭐ 怎麼判斷血管「死透了」： 正常血管看得到一顆顆內皮細胞核、看得到細膠原纖維的線條；這條沒有內皮核、沒有結構、只剩亮粉紅無定形物質 → necrotic vessel。血管壞死時 fibrin 滲進管壁，讓管壁看起來粉紅、蓬鬆、無定形 → fibrinoid necrosis（比 degeneration 更嚴重）。管腔內粉紅物可能是 fibrin，不夠緻密不能叫 thrombus。
  • 管壁裡有白血球：不叫 exocytosis，叫 leukocytoclasia（→ leukocytoclastic vasculitis）。旁邊還有第二條「病的」血管（也沒有內皮）。
  • 細胞組成： 約 90% 是漿細胞（偏心核、核旁淡染區、深色胞漿）＋組織球（淡、蓬鬆）＋小淋巴球，嗜中性球極少 → plasma cell–dominated, mixed mononuclear（若 ~95% 都是單核球就叫 mixed mononuclear）。
  • 「Chronic」的理由是漿細胞，不是血管（漿細胞不會是第一線）。

Morph： Severe, chronic, (diffuse) plasmacytic / mixed mononuclear dermatitis with leukocytoclastic, fibrinoid-necrotic vasculitis（一定要把漿細胞、chronic、嚴重度、血管炎四樣都放進去）。

組織病理所見（依逐字稿補，整理成可直接寫的描述）： 深層真皮（大口徑血管、一條大神經）。一條血管看不到內皮細胞核、管壁沒有結構、呈亮粉紅無定形（fibrinoid necrosis），管壁內有白血球（leukocytoclasia）；管腔內粉紅物質可能是 fibrin，但不夠緻密，不稱 thrombus。旁邊另一條血管也沒有內皮細胞。周圍 diffuse moderate edema；severe 發炎浸潤，約 90% 為漿細胞（偏心核、核旁淡染區、深色胞漿），另有組織球、小淋巴球，嗜中性球極少。底部一大團紅血球＝檢體放進福馬林前沒清乾淨（假影）。

🎯 教學重點（依逐字稿補）： 每個描述都要帶形容詞（嚴重度、分布）；“the chronic isn’t chronic because of the vessel… It’s chronic because of the inflammatory cell”——漿細胞不會是第一線。診斷 Sonya 未給（見文末「我的問題」）。

🧫 Case 3 — Atrophic pattern（slide 9–10，⏱ 46:40–59:20）

題目： Name the pattern → Atrophic ✅

學員描述（Uli）： 「一層厚」的表皮、orthokeratotic hyperkeratosis、真皮膠原紊亂且薄、看不到毛囊（後來發現有一根橫切的毛囊＋apocrine gland＋一根毛幹）；真皮整體變薄（中真皮下面直接就是脂肪）。

Sonya 的修正與教學：

  • ⚠️ 別說「one layer thick」除非你真的確定——低倍看得到基底層上面還有一層紫色。寫 thin epidermis 就好；說錯了「沒有人能給你分數」。
  • 形容詞：severe orthokeratotic, basket-weave hyperkeratosis；局部較深粉紅、緊密的角質可寫 compact／laminar。
  • 那根毛囊裡面有毛幹 → 不是 kenogen（kenogen 沒有毛），是 telogen。（Sonya 自己投影片寫 kenogen，當場改口。）
  • Apocrine glands 輕微擴張。
  • 膠原之間的空隙＝假影（看起來是撕裂、破碎，不是被液體填滿）。萎縮皮膚常常這樣——alopecia X 因為還有夠多 catagen／kenogen 毛囊撐著通常不會；Cushing 的貓狗真的失去毛囊才會（她建議去問 Chiara 或 Monika）。
  • 部位推理： 沒有粗大的 arrector pili → 不是背部；表皮有皺褶 → 很可能是腹側腹部。
  • ⭐ 沒有發炎就不能叫 dermatitis → 叫 dermatosis。（她是被人醫教出來的，morph 要「唸起來順」。）
  • Morph 裡一定要交代毛囊（follicular atrophy），別漏。

Morph（Sonya 投影片）：

Hyperkeratotic, atrophic dermatosis with markedly thinned dermal collagen and kenogen（→ telogen）follicle. 學員版：Severe disarrangement and thinning of dermal collagen, severe epidermal hypoplasia, severe orthokeratotic hyperkeratosis, with severe follicular atrophy.

組織病理所見（依逐字稿補）： thin epidermis（不寫 one layer thick）；severe orthokeratotic basket-weave hyperkeratosis，局部較深粉紅、緊密者為 compact／laminar；真皮明顯變薄（預期中真皮的位置下方就是 panniculus），膠原紊亂、變細；一根有毛幹的 telogen 毛囊，另有一根長在脂肪裡的 anagen 毛囊（學員原本漏看）；apocrine glands 輕度擴張；膠原間空隙像撕裂、破碎＝假影，不是 edema；沒有粗大 arrector pili、表皮有皺褶 → 推測腹側腹部；沒有發炎。

🎯 教學重點（依逐字稿補）： pattern＝atrophic；沒發炎就叫 dermatosis；morph 裡一定要交代毛囊（follicular atrophy）；kenogen 沒有毛幹，看到毛幹就是 telogen。

🧫 Case 4 — 潰瘍結痂性皮膚炎（slide 11，⏱ 59:30–66:30）

學員描述（Uli）： 潰瘍、嚴重 serocellular crust；毛囊漏斗部應在的位置被嚴重混合性（單核＋多形核）浸潤取代；perivascular 至 interstitial 皮膚炎伴明顯水腫。

Sonya 的修正與教學：

  • 學員以為的「perivascular」其實是一條快掛掉的小血管：只剩 2 顆內皮細胞、一圈嗜中性球貼在管壁上 → ? neutrophilic vasculitis。看不清血管時，兩個都寫下來（perivascular／?vasculitis）。
  • 發炎「到處都是」但看得到毛囊、正常結構沒被抹掉 → interstitial（不是 diffuse；也不必寫 perivascular to interstitial 在 morph 裡）。
  • 毛囊怎麼了？ 毛囊壁只有 3–4 顆 exocytosis 的淋巴球、一點 spongiosis（核在中央、胞漿呈星狀 → 是 spongiosis，不是 hydropic degeneration）；毛囊壁本身很漂亮、角質正常 → 頂多 mild lymphocytic mural (infiltrative) folliculitis，而且要寫 mild、mild、mild。
  • ⭐ 這是「outside-in」的病灶：一切都以表皮／潰瘍為中心，毛囊只是 innocent bystander——像自我創傷／pyotraumatic 之類。別急著把它做成 folliculitis。
  • 為什麼血管炎不是原因： 這麼小的血管只供應一小塊表皮；若是深層血管出問題，毛囊也會受影響。發炎這麼重，出現 bystander vasculitis 是意料中事。
  • 「Ulceration 一定要有形容詞」（complete／severe…）。

Morph： Severe ulcerative, crusting, interstitial (neutrophilic) dermatitis with edema ± ? neutrophilic vasculitis；mild lymphocytic mural folliculitis（bystander）。

組織病理所見（依逐字稿補）： complete ulceration（表皮完全消失）＋severe serocellular crust；severe interstitial 發炎（嗜中性球多、混合單核球）＋edema，正常結構仍可辨認（所以不是 diffuse）；一條小血管只剩 2 顆內皮細胞、管壁貼一圈嗜中性球（? neutrophilic vasculitis）；毛囊壁 3–4 顆淋巴球 exocytosis＋輕度 spongiosis，毛囊角質與角質細胞結構正常。

診斷方向（依逐字稿補）： Sonya 沒有給確診，只說像 “self-trauma, pyotraumatic something”——“This looks outside in”。

🎯 教學重點（依逐字稿補）： 看不清血管時 perivascular 與 ? vasculitis “write them both down”；小血管只供應一小塊表皮，不足以解釋整片病變 → bystander vasculitis；“Before you start trying to make it a folliculitis”，先看病灶中心在哪。

🧫 Case 5 — Pemphigus foliaceus（slide 12，⏱ 66:40–76:00）

學員描述（Veronika）： subcorneal 至 intraepidermal 膿疱（有些地方直接在角質層下、有些上方還有活細胞）；內容物：嗜中性球±嗜伊紅球＋rafts of acantholytic keratinocytes；中度 perivascular 至 interstitial 皮膚炎；看得到皮脂腺、毛囊少（橫切）；上方可能有痂。Pattern：intraepidermal pustular。

Sonya 的修正與教學：

  • 表皮偏厚（即使是橫切）→ 她寫 hyperplastic。
  • 深度：看到 isthmus 層級的皮脂腺＝superficial/mid；看到帶黑色素的 anagen 毛球＝deep → 寫 superficial to deep。
  • 她寫 atrophic 是因為除了那一兩顆 anagen 外看不到生長中的毛囊。
  • ⭐ 為什麼是 PF？要說出三個理由： ① subcorneal pustule ② spanning multiple follicles（跨越多個毛囊） ③ rafts of acantholytic keratinocytes。Impetigo 也可以跨毛囊、細菌性膿疱也可以有零星 acantholytic cells，但幾乎不會有 rafts。
  • 底部那團出血、沒有痂 → 很可能只是沒清乾淨的血（假影）；但另一處確實像 serocellular crust，可以打問號寫上。

Morph（Sonya 投影片）：

Canine, haired skin: Severe, hyperplastic, interstitial, superficial and deep (mixed?) atrophic dermatitis with a large intra-epidermal pustule. → Dx: Pemphigus foliaceus

組織病理所見（依逐字稿補，合併學員與 Sonya）： 表皮增厚（hyperplastic，即使是橫切仍太厚）；大型 subcorneal 至 intraepidermal pustule，跨越多個毛囊，內含嗜中性球（± 嗜伊紅球）與 rafts of acantholytic keratinocytes；severe interstitial 真皮炎（描述裡可寫 perivascular to interstitial），深度 superficial to deep（isthmus 層級皮脂腺＋帶黑色素的 anagen 毛球）；生長中的毛囊少（atrophic）；一處 ? serocellular crust；底部大量出血可能是沒清乾淨的假影。

🎯 教學重點（依逐字稿補）： morph 寫 interstitial 就好，perivascular to interstitial 放在描述裡；診斷 PF 時要講出「關於膿疱本身」的理由，不是只講細胞種類（“I don’t care about the cells”）。

🧫 Case 6 — Bowenoid in situ carcinoma（slide 13，⏱ 76:00–94:20）

學員描述（Veronika，自稱「完全迷路」）： 薄而緊密／板層狀的角質層、局部 parakeratosis、hypergranulosis、表皮偏 hyperplastic、基底部 spongiosis、整體disorganized；毛囊旁有淡粉紅「像胞漿內包涵體」的東西；上真皮有浸潤、可沿著基底膜走。

Sonya 的修正與教學：

  • 「Disorganized」這個詞用得完美：正常表皮從基底層往上有規律的分層與扁平化；這裡沒有。
  • 看核的大小：正常區域核大小一致；病灶區大核、小核、中核混雜 → dysplasia。淡粉紅物不是包涵體（包涵體會更紅），是異常角化；還有細胞失去核、核碎裂 → 表皮內出現 malignancy criteria。
  • 但仍可沿著基底膜走、病變被框在基底膜內 → 上皮惡性 → carcinoma in situ。
  • ⭐ 怎麼變成「Bowenoid」？ 兩個特徵：① infundibulum 受累——受影響毛囊的漏斗部整個膨大，往下的毛囊卻完全正常（她形容「像懷孕：正常的腿、肥大的肚子」）；② windblown pattern——角質細胞像被風吹倒的玉米田，全部側躺。
  • ⭐ 包涵體速記： 核內 → herpesvirus；胞漿內、大、圓、亮紅 → poxvirus；papilloma 偶爾有細微的胞漿內包涵體（且核也怪）。
  • 🎯 考試心法： 「如果你迷路了，把看到的全部描述出來。morph 1 分、diagnosis 1 分、description 10 分——恐慌到什麼都不寫才是零分。」

Q&A（⏱ 90:30–94:00）—— 與貓的 proliferative and necrotising otitis externa（PNOE）怎麼分？（有文獻把 BISC 列為 PNOE 的鑑別）

  • PNOE：強烈嗜中性球浸潤＋死細胞（壞死）、表皮厚很多、外耳道切片通常是圓的。
  • BISC：dysplastic 而非 necrotic、扁平、薄、極度 parakeratotic（含毛囊 parakeratosis）。
  • 「你們接下來幾個月會拿到一個 PNOE，看了就知道長得不一樣。」（Chiara 下週已排好片子。）

組織病理所見（依逐字稿補）： 薄而 compact／lamellar 的 stratum corneum，局部 parakeratosis（含毛囊 parakeratosis）、hypergranulosis；表皮扁平但偏 hyperplastic、disorganized（失去由基底層往上的規律分層與扁平化）；核大小不一（dysplasia）、細胞失去核、核碎裂（malignancy criteria）；淡粉紅物＝異常角化，不是包涵體；學員另見基底部 spongiosis、上真皮浸潤；仍可沿基底膜追蹤，病變局限在基底膜內。

Morph／診斷（依逐字稿補）： Sonya 這張沒給 morph 句；Dx：Bowenoid in situ carcinoma（BISC）。此張是高倍，Bowenoid 的兩個特徵（infundibulum 膨大、windblown pattern）要在低倍／別張才看得到。

🧫 Case 7 — 從報告推病灶：cell-poor interface ＋ follicular atrophy（slide 14，⏱ 94:20–102:10）

題型（Sonya 去年開始做的）： 只給 Microscopic Report，要你 ① 列出病理病灶 ② 在示意圖上畫出病變在哪一層 ③ 推測臨床外觀。目的：看得懂病理報告、能跟病理師對話。

報告： Epidermis：hyperplasia、individual basal-layer necrotic keratinocytes、subepidermal「bubbles」（hydropic degeneration 融合成小裂隙 → 是 vesicles 不是 pustules，沒有發炎細胞）；Dermis：superficial lymphocytes＋edema；Adnexa：follicular atrophy。 Morph：Hyperplastic, interstitial, cell-poor atrophic interface dermatitis.

學員推理（Veronika）： 先想 lupus → 但 Toulouse 講義說 lupus 要 cell-rich；加上附屬器萎縮 → 往 vasculitis 想 → 沒有肌肉，但鑑別想到 dermatomyositis。

Sonya 的教學：

  • ⭐ 完全正確的思路：cell-poor interface ＋ follicular atrophy ＝ 慢性缺血 → 血管炎可能在切片深度以下（毛囊萎縮時取材常常不夠深）。
  • 慢性缺血 → 挨餓、萎縮；急性（血栓）→ 上方整塊死 → V-shaped necrosis。
  • Dermatomyositis：Sheltie 經典；Monika 在 Border Collie 也報告過 → 別因為品種不對就排除。育種者篩檢會切五次才切到肌炎；要抓肌炎要專門切肌肉。
  • 臨床外觀： 脫毛、皮膚薄、失去正常紋理、略帶光澤（不是貓那種 shiny）。
  • ⚠️ 「lupus 一定 cell-rich」不是絕對——只憑 cell-rich／poor 判 lupus 會漏掉一些 lupus，就像 PF 也不一定每次都有 rafts。No definites.
  • 實務： 報告裡沒提血管 → 回頭請病理師找 vasculitis，或要 recuts 自己看。

診斷方向（依逐字稿補）： 血管受損造成的慢性缺血（vessels compromised）→ 首先想 dermatomyositis（不要因為品種不是 Sheltie 就排除）；lupus 不能只因 cell-poor 就排除。報告的實際物種與最終診斷未公布。

🧫 Case 8 — 從報告推病灶：eosinophilic dermatitis ＋ mural folliculitis（slide 14，⏱ 104:10–112:30）

報告： Epidermis：moderate hyperplasia、multifocal erosions、ulcers、serocellular crusts；Dermis：superficial perivascular to moderate interstitial and severe perifollicular eosinophil-rich dermatitis with lymphocytes, mast cells and flame figures；Adnexa：infiltrative mural eosinophilic folliculitis and mural pustular eosinophilic folliculitis。 Morph（兩段）： Eosinophilic dermatitis with flame figures ＋ infiltrative and pustular, mural (eosinophilic) folliculitis。

Sonya 的教學：

  • ⭐ Erosion vs ulcer 的定義： erosion＝沒有穿透整層表皮（可以深到只剩基底層——所以 PV 若基底層完整也算 erosion）；ulcer＝全層表皮消失、到真皮。
  • Flame figures＝嗜伊紅球脫顆粒造成膠原變化。
  • 學員的鑑別：eosinophilic granuloma 擴散到毛囊、或 eosinophilic furunculosis → 但報告裡沒有 furunculosis。
  • 若是狗、鼻子： eosinophilic furunculosis（昆蟲叮咬／毒液觸發，不是 hypersensitivity）。
  • 若是貓： eosinophilic granuloma complex？——貓的 atopic eosinophilic disease 通常沒有 flame figures；indolent ulcer 可以有 flame figures；但pustular mural folliculitis 不典型。Miliary dermatitis 可解釋潰瘍與痂（但應有丘疹）。
  • ⭐ 答案方向：貓的 herpesvirus。 下一步：請病理師找 inclusion bodies；找不到又臨床吻合 → **免疫組織化學（IHC）**才能證明。PCR 不能證明——正常貓可以是亞臨床帶原、PCR 陽性。

診斷方向（依逐字稿補）： 貓 → herpesvirus dermatitis（下一步：inclusion bodies → IHC）；狗、鼻子 → 會想 eosinophilic furunculosis，但報告沒有 furunculosis。實際物種與最終診斷未公布。

🎯 本場跨案例考點（複習用）

  1. 低倍先看完；看不出是什麼也要寫「這裡不一樣」。
  2. Infundibular folliculitis 三大原因：Demodex／dermatophytes／bacteria → 去看其他毛囊有沒有 luminal folliculitis；皮癬菌查毛幹到 Adamson’s fringe，PAS／GMS。
  3. Spongiosis 只在上皮；其他叫 edema。Hydropic degeneration 只用於角質細胞。
  4. 壞死血管三徵：無內皮核、無結構、亮粉紅無定形（fibrinoid necrosis）；管壁白血球＝leukocytoclasia。Chronic 的依據是漿細胞。
  5. 無發炎 → dermatosis，不是 dermatitis。 別寫「one layer thick」。
  6. PF 三理由：subcorneal ＋ 跨多毛囊 ＋ rafts。
  7. BISC：dysplasia＋malignancy criteria 但在基底膜內；Bowenoid＝infundibulum 受累（懷孕毛囊）＋windblown。
  8. 包涵體：核內＝herpes；胞漿內大圓紅＝pox；papilloma 偶有細微胞漿內。
  9. Cell-poor interface ＋ follicular atrophy ＝ 慢性缺血 → 找 vasculitis／想 dermatomyositis；慢性缺血→萎縮，急性→V 形壞死。
  10. Erosion 未穿透表皮（可到基底層）；ulcer 全層。
  11. 貓 herpes 要 IHC 證明，PCR 陽性不算。
  12. 🎯 考試：迷路就全部描述。description 10 分、morph 1 分、dx 1 分。
  13. Never say never, never say always——lupus 不一定 cell-rich、PF 不一定有 rafts。

🔑 關鍵字（連向黃色索引筆記）

❓ 我的問題

  1. Case 2 的最終診斷 Sonya 沒講（只做到 morph）——是 nasal philtrum 的 vasculitis 病例嗎？可寄信問。
  2. Case 7／8 的實際物種與最終診斷投影片沒給——下次 Q&A 可問。

🧠 自我測驗（board 複習用，先想再點開）

Q1.（🔴）考試遇到一張完全看不懂的切片，Sonya 建議怎麼作答？她估的配分大概是多少？

Q2. 見 Case 1 第一張圖：學員把底部的白色圓形空隙判讀成水腫、把表淺與毛囊周圍的膠原判讀成纖維化。正確的解讀是什麼？什麼情況才叫 fibrosis？

Q3. 看到 infundibular folliculitis／furunculosis，三大原因是什麼？各去哪裡找、用什麼特殊染色？最關鍵的線索是什麼？

Q4.（🔴）若 Case 1 是貓，要放進 herpesvirus 的鑑別，組織上需要看到什麼？真皮裡哪個病理變化 Sonya 說「考試永遠可以考」？如果病理師找不到包涵體，要怎麼證明？

Q5. 見 Case 2 第一張圖：怎麼判斷這條血管「死透了」？管壁裡的白血球該怎麼稱呼？這張的 morph 一定要包含哪四樣？

Q6. Spongiosis、edema、hydropic degeneration 各自能用在哪裡？在毛囊壁上看到空泡化的角質細胞，怎麼分 spongiosis 和 hydropic degeneration？

Q7.（🔴）見 Case 3 第一張圖：為什麼不要寫 “one layer thick”？這張為什麼叫 dermatosis 而不是 dermatitis？毛囊應判為 kenogen 還是 telogen？

Q8. 見 Case 4 第一張圖：學員把它往 folliculitis 與 vasculitis 方向想，Sonya 為什麼說毛囊和血管都只是 bystander？

Q9. 見 Case 5 第一張圖：診斷 PF 要講出哪三個關於膿疱的理由？和 impetigo（膿疱病）怎麼區分？

Q10. 見 Case 6 第一張圖：哪些表皮變化讓你判斷是 carcinoma in situ？要叫「Bowenoid」還需要哪兩個特徵？

Q11.（選擇題）下列包涵體與病毒的配對，何者錯誤？ (A) herpesvirus — 核內包涵體 (B) poxvirus — 胞漿內、大、圓、亮紅包涵體 (C) papilloma — 偶爾有細微的胞漿內包涵體 (D) herpesvirus — 胞漿內、大、圓、亮紅包涵體

Q12.（比較申論）貓的增生壞死性外耳炎（proliferative and necrotising otitis externa, PNOE）與 Bowenoid in situ carcinoma（BISC）在組織上怎麼區分？

Q13.（案例申論）病理報告：hyperplasia、individual basal-layer necrotic keratinocytes、subepidermal 小裂隙（無發炎細胞）、superficial lymphocytes＋edema、follicular atrophy；morph＝hyperplastic, interstitial, cell-poor atrophic interface dermatitis。你會想到什麼？下一步怎麼做？臨床外觀？

Q14. Erosion 和 ulcer 的定義差在哪？尋常型天疱瘡（pemphigus vulgaris, PV）若基底層還在，算哪一個？

Q15. 病理報告：erosions、ulcers、serocellular crusts；severe perifollicular eosinophil-rich dermatitis with mast cells and flame figures；infiltrative and pustular mural eosinophilic folliculitis。若是狗的鼻子、若是貓，分別會想什麼？

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