2026.05 ECVD HistoRound — Group 3「Morphologic diagnosis discussion」（Sonya Bettenay）
官方標題：Group 3 May Morphologic dxis discussion SB（確切日期未標）。 題型＝「只給病理報告的描述（JPC／WSC 病例）→ 畫底線挑出關鍵病變 → 在皮膚示意圖上畫出病灶位置 → 自己寫 morph → 最可能診斷／病因診斷」。Sonya 的理由：① 你讀別人的病理報告時，morph 未必是你會下的——皮膚科醫師對臨床病理對照懂得不比病理師少，要自己讀描述、自己解讀；② 畫圖是「寫 morph 的橋樑」；③ 上週大家還在說 morph 很難寫，所以整場只練這個。（她會把 JPC 原始 morph 的文件放進共享資料夾。） 逐字稿：
逐字稿/2026.05 官方 Group 3 May 逐字稿（英文原文）.txt；截圖：attachments/2026.05_Grp3_official/（多為學員的畫圖與畫底線畫面）。 出席：Adamantia、Elisa、Mirabela、Paola、Kaisa、Anja、Nicole、Miriam…
⭐ 本場考點速記（30 秒複習）
- 🔴 考試讀病例描述時 iPad 不能畫底線 → 先把關鍵字全抄到紙上再組 morph，才不會漏掉像 orthokeratosis 這種決定診斷的字（→ Case 6）。
- 核內包涵體＋syncytial cells（角質細胞融合成的巨細胞）→ 牛想 herpes（bovine herpes mammillitis）；大量胞漿內包涵體＋嚴重 ballooning → pox，別想 papilloma；要證明病毒在病灶用原位雜交（in situ hybridization, ISH），組織聚合酶連鎖反應（polymerase chain reaction, PCR）陽性不能證明（→ Case 1、2）。
- Dermatomyositis 的 morph 三件都要有：cell-poor vasculitis＋hair follicle atrophy（fading follicles）＋myositis；與正常毛囊界線清楚＝血管炎是毛囊萎縮的原因（→ Case 3）。
- 不相關的過程 morph 分 1、2、3 點寫；毛囊腔內有蟎不寫 folliculitis（除非寫 luminal），寫 “consistent with Demodex”；品種性 mucinosis 也要寫並評估量是否正常（→ Case 4）。
- Leishmaniasis 是疾病，病因診斷（etiologic diagnosis）寫病原 Leishmania sp.；病理師描述可能不準（寫成「圓形」），“you need to know the stupid sizes of all these things”（→ Case 5）。
- 貓 interface dermatitis＋嚴重 orthokeratosis → exfoliative dermatitis 而非 lupus（lupus 基底細胞被打掉、表皮變薄）；貓的皮脂腺消失不如狗 pathognomonic（→ Case 6）。
- 已複習
📋 六個病例一覽
| # | 動物 | 報告關鍵字 | 學員 morph（Sonya 認可） | 診斷 | 教學點 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Angus 牛 | syncytia、核內包涵體、ballooning、表皮壞死、水疱、皮脂腺周圍嗜中性球 | Subacute–chronic, moderate, diffuse intraepidermal vesicular and necrotic dermatitis with intranuclear inclusion bodies and viral cytopathic effect | Bovine herpes mammillitis（BHV-2） | 核內包涵體→herpes（牛不會是 distemper，papilloma 無 syncytia）；證明病毒在病灶要用 in situ hybridization，不是 PCR |
| 2 | 6 日齡仔豬 | 胞漿內核旁包涵體、嚴重 ballooning、lytic necrosis、proliferative | Severe, chronic, proliferative and necrotizing epidermitis with severe ballooning and lytic necrosis of keratinocytes and intracytoplasmic perinuclear inclusion bodies | Swinepox（先天／子宮內感染，高死亡率） | 胞漿內為主→想胞漿內病毒（pox），別想「兩種都會」的 papilloma；papilloma 是exophytic、厚顆粒層、koilocytes 在上層 |
| 3 | Corgi | 中深真皮界線清楚的膠原變性、血管壁 hyalinized、perivascular 淋巴漿細胞、肌肉內發炎與萎縮、毛囊萎縮＋纖維根鞘 | Chronic, severe, multifocal cell-poor vasculitis with hair follicle atrophy and mild–moderate myositis | Dermatomyositis（changes consistent with） | 缺的字＝fading follicles；界線清楚＝血管炎造成毛囊萎縮的證據 |
| 4 | Shar-Pei | 毛囊腔內 40×200 µm 節肢動物、輕微 perifollicular 浸潤、大量 mucin、黑色素團塊 | ① Chronic diffuse mild–moderate lymphoplasmacytic and eosinophilic perifolliculitis ② Intraluminal elongated mites consistent with Demodex ③ diffuse dermal mucinosis（consistent with breed） | Demodicosis ＋ 品種性 mucinosis（＋色素稀釋） | morph 可以分成 1、2、3 點；有蟎不要寫 folliculitis（除非 luminal）；mucinosis 即使是品種特徵也要寫，並說明是否超出正常 |
| 5 | （馬？）JPC 病例 | 淺深真皮 periadnexal 融合的肉芽腫，Langhans 巨細胞，巨噬細胞內 2–3 µm 原蟲＋清亮暈（parasitophorous vacuole） | Severe, chronic, superficial and deep, periadnexal coalescing to diffuse granulomatous dermatitis with Langhans giant cells and intrahistiocytic protozoa | Leishmaniasis；病因診斷＝Leishmania sp. | 「leishmaniasis 是疾病，不是病因診斷」；報告寫「圓形」原蟲＝病理師描述不精確（應為逗點狀）→ 你要自己知道各病原的大小 |
| 6 | 11 歲 DSH 貓 | 嚴重瀰漫 orthokeratotic（＋少量 para）hyperkeratosis、基底細胞 hydropic、基底層淋巴球、全層 apoptosis、band-like 單核浸潤、皮脂腺消失 | Severe, diffuse, chronic lymphocytic interface dermatitis with panepidermal cytotoxic changes and bacterial overgrowth | Exfoliative dermatitis（非胸腺瘤相關） | 學員第一直覺 lupus；推向 exfoliative 的關鍵＝嚴重 orthokeratosis（lupus 基底層被打掉→表皮變薄，不該有嚴重角化）；貓的皮脂腺消失不如狗 pathognomonic（貓皮脂腺緊貼毛囊，mural lymphocytic folliculitis 就會波及） |
🧫 1. Angus 牛——bovine herpes mammillitis（⏱ 03:00–24:30，Adamantia）
- 她畫底線：hypereosinophilic necrotic keratinocytes、vesicles、micropustules（先不確定是原發還是繼發）；syncytia、intranuclear inclusion bodies、ballooning degeneration＝viral cytopathic effect；皮脂腺周圍嗜中性球；混合浸潤（不列細胞，因不特異）；深真皮水腫與 lymphangiectasia（不進 morph）。
- 「Focal aggregate of refractile material with squash artifact」：Sonya 借題講術語——squash artifact＝採樣擠壓、白血球核壓壞到認不出種類；refractile material 可能是舊毛囊碎片或外來夾帶物，與病灶無關。
- 畫圖：病灶集中在表皮與毛囊上皮（syncytia、包涵體、壞死、水疱），淺真皮水腫出血、混合浸潤。Sonya：「這練習有幫助嗎？」→「要想清楚在哪裡，很有用也好玩。」
- Vesicle vs spongiosis：想想最近 100 隻過敏狗／膿皮症狗——看到的是 spongiosis 不是 vesicle；vesicle 比 spongiosis 極端，通常不只是水腫。Adamantia 的意思：看到 vesicle＋micropustule 先想免疫媒介，後來確認是病毒造成。
- 核內包涵體的病毒：herpes、papilloma、distemper（核內＋胞漿）；牛不會是 distemper；papilloma 會有 koilocytes、不會有 syncytia、病史完全不同 → herpes（BHV-2）。Pseudo-lumpy skin disease 的上皮變化與 mammillitis 相同（希臘有 capripox，非 lumpy skin）。
- ⭐ 要證明病毒是病因：PCR 不行（貓：疫苗接種、且研究證實非疱疹性嗜伊紅性皮膚炎也 PCR 陽性）→ in situ hybridization（Sonya 稱 textbook perfect）。
- Syncytial cell＝角質細胞融合成的「巨細胞」（想合力吃掉病原），少見但是 bovine herpes mammillitis 的特徵。包涵體怎麼認：不是圓的（尖或長橢圓，不可能是核仁）、顏色不同、染色質邊集（chromatin margination）。
- Morph／診斷（依逐字稿補）：Adamantia 的 morph——“subacute to chronic, moderate, diffuse intraepidermal vesicular and necrotic dermatitis associated with intranuclear inclusion bodies and viral cytopathic effects”（Sonya：“I like that a lot”）；最可能診斷＝herpesvirus 感染，JPC（Joint Pathology Center）診斷為 bovine herpes mammillitis。
🧫 2. 6 日齡仔豬——swinepox（⏱ 24:30–37:30，Elisa）
- 藍線＝畫圖用、紅線＝要進 morph 的：proliferative and necrotizing、主要在表皮；棘層明顯增厚、ballooning degeneration、intracytoplasmic perinuclear eosinophilic inclusion bodies、嗜中性球 exocytosis、lytic necrosis 到細胞間失去連結；真皮浸潤不特異。
- 看了照片後把 multifocal 改成 severe ballooning（描述沒傳達出有多嚴重）。
- Morph／診斷（依逐字稿補）：Elisa 的 morph——“severe, chronic, proliferative and necrotizing epidermitis with severe（原寫 multifocal）ballooning and lytic necrosis of keratinocytes and intracytoplasmic perinuclear inclusion bodies”；最可能診斷＝swinepox。
- 推理：很年輕＋胞漿內包涵體 → papilloma 或 pox；papilloma 太年輕、也沒有描述嚴重表皮增生、包涵體在核內 → swinepox（子宮內感染、先天、高死亡率）。
- ⭐ Sonya 的三個修正：① papilloma 的胞漿內包涵體幾乎看不到——看到大量胞漿內包涵體就想胞漿內病毒，別想「兩種都會」的；② koilocytes 在表皮上層（E2 標記在基底層是對的，但 koilocytes 在上面）；papilloma exophytic、巨大 stratum granulosum；pseudocarcinomatous hyperplasia 是往下長、rete pegs 交錯（鼻鏡除外）；③ 有人把「rete ridges 往下」記在 papilloma 底下（那是 sarcoid）→ 請從腦中洗掉。
- Q（Anja）：報告寫 proliferative 讓我想到 papilloma？→ proliferative＝病理師的 hyperplastic 同義詞；papilloma 會有 exophytic／papillated 的字眼；而且這麼多 ballooning 與胞漿內包涵體都不像 papilloma。
🧫 3. Corgi——dermatomyositis（⏱ 37:30–46:00，Mirabela）
- 她連年齡、品種、部位（前額、口吻、趾）都畫底線；關鍵：中深真皮與正常組織界線清楚的區域性膠原紊亂、淡染 hypereosinophilic；中小血管扭曲、淡染 hyalinized、層次不清；perivascular 淋巴球漿細胞少數嗜中性球巨噬細胞；骨骼肌內發炎細胞聚集、纖維分離萎縮；淺層毛囊萎縮＋明顯纖維根鞘。
- 她沒畫圖、改用文字「預期看到什麼」（從上到下）：角質層偶見核（parakeratosis）、痂；淺真皮發炎較少（主要在中層）；膠原 smudgy；血管壁 hyalinized 看不清層次；毛囊細、被嗜伊紅物包圍＝灌流不良的後果；深部肌炎。
- Morph：Chronic, severe, multifocal cell-poor vasculitis with hair follicle atrophy and mild to moderate myositis — Sonya：三樣都要在。
- ⭐ 病理師該用的字：fading follicles（小毛囊＋周圍細絲狀膠原＋嗜伊紅物）。「與正常毛囊界線清楚」＝血管炎是毛囊萎縮的原因的有力線索。
- 診斷只能寫「changes consistent with／supportive of dermatomyositis」。
🧫 4. Shar-Pei——Demodex ＋ mucinosis ＋ 色素稀釋（⏱ 46:00–58:30，Paola）
- 畫底線：毛囊腔擴張、多個縱／橫／斜切的節肢動物，40 µm×200 µm（尺寸重要）；minimal perifollicular／perivascular 淋巴球漿細胞嗜伊紅球；膠原纖維被大量細絲狀嗜鹼 mucin 分開；黑色素團塊（她沒畫線、照片也沒看到——「誰在乎」）。
- Morph（Paola）：Chronic diffuse mild–moderate lymphoplasmacytic and eosinophilic perifolliculitis–folliculitis with intraluminal elongated mites and moderate–severe diffuse dermal mucinosis。
- ⭐ Sonya 的修正：① 「perifolliculitis–folliculitis」會被讀成嗜伊紅性毛囊炎——描述裡沒有 mural folliculitis，有腔內蟎就別寫 folliculitis，除非寫 luminal；② morph 可以分點寫：1. perifolliculitis 2. intraluminal elongated mites consistent with Demodex（既然你特別畫了尺寸就寫出來；D. canis 或 D. injai） 3. mucinosis——完全不相關的過程分開寫才不混淆（JPC 也這樣寫）；Corgi 那題也可寫 1. vasculitis＋follicular atrophy 2. myositis。
- Mucinosis 是 Shar-Pei 品種特徵，要不要寫？ → 要寫（「不然你沒描述看到的」），可加「consistent with breed」；而且要判斷量是否在正常範圍——過多會形成 mucinous vesicles（臨床像小水泡）。
- 報告寫的 matrical pigment clumping：多數狗正常，除非懷疑色素稀釋——這隻確實是。
🧫 5. Leishmania（⏱ 58:30–66:30，Kaisa）
- 畫底線：淺深真皮多發融合 periadnexal 嚴重浸潤、大量巨噬細胞、Langhans 型多核巨細胞、巨噬細胞內 2–3 µm 原蟲＋清亮暈（parasitophorous vacuoles）。畫圖：「小精靈（Pac-Man）」代表巨噬細胞，褐色＝含色素巨噬細胞（pigmentary incontinence，次要）。
- Morph：Severe chronic superficial and deep periadnexal coalescing to diffuse granulomatous dermatitis with Langhans giant cells and multiple protozoal structures mostly inside macrophages。Sonya：pattern 是 nodular to diffuse（nodular＝一顆顆結節黏在一起；periadnexal coalescing 意思接近，用不用 nodular 一詞都可）。
- ⭐ 診斷 vs 病因診斷：leishmaniasis＝疾病；病因診斷＝Leishmania sp.（種無法從組織判斷）。Anja：「病原是 agent 不是 disease」——Chiara 很在意這點。
- Q（Nicole）：報告寫「圓形」原蟲，Leishmania 應是逗點狀？→ 對，病理師描述得不好，光看描述也可能是 Histoplasma；靠尺寸＋照片才確定 → 你要自己記住各病原的大小，因為病理師可能誤判。
- 物種線索（依逐字稿補）：Anja 問病因診斷時說 “horses can have different leishmania”，所以寫 Leishmania sp. 即可，Sonya 同意 → 本例很可能是馬（仍建議查 JPC 原文確認）。
🧫 6. 11 歲 DSH 貓——exfoliative dermatitis vs lupus（⏱ 66:30–75:00）
- 畫底線：marked diffuse predominantly orthokeratotic（少量 para）hyperkeratosis、小細菌菌落、基底細胞 hydropic、基底層小淋巴球、全層 apoptotic cells＋失去黏著、胞漿內黑色素、moderate band-like 單核浸潤。
- 第一版 morph（看網站前）：Severe diffuse chronic lymphocytic interface dermatitis with panepidermal cytotoxic changes and bacterial overgrowth（Sonya：「lovely」）；直覺診斷 lupus；看了 JPC 才發現自己沒把嚴重 orthokeratosis 與皮脂腺萎縮放進考量——JPC 診斷：exfoliative dermatitis（非胸腺瘤相關）。
- ⭐ Sonya 的兩個教學：
- 貓的皮脂腺消失沒有狗那麼 pathognomonic：貓的皮脂腺緊貼毛囊，任何 mural lymphocytic folliculitis（貓很常見）都可能波及 → 先把「皮脂腺消失」跟「mural interface folliculitis」放同一籃。
- 推向 exfoliative 而非 lupus 的關鍵＝嚴重 orthokeratosis：lupus 把基底細胞打掉 → 表皮變薄、不該有嚴重角化。
- 考試技巧：iPad 不能畫底線 → 先把關鍵字全抄到紙上再組 morph，就不會漏掉 orthokeratosis 這種決定性的字。
🎯 本場考點速記
- 讀報告的方法：畫底線 → 畫圖定位 → 自己寫 morph → 診斷／病因診斷；別直接跳到病理師的 morph。
- Squash artifact＝核被壓壞認不出細胞；refractile material 可能是夾帶物。
- 核內包涵體：herpes／papilloma／distemper（核＋漿）；胞漿內：pox——大量胞漿內就想 pox。Syncytia＝bovine herpes mammillitis；證明病毒用 ISH，PCR 在貓不算。
- Papilloma：exophytic、巨大顆粒層、koilocytes 在上層；pseudocarcinomatous 往下交錯；proliferative＝hyperplastic。
- Dermatomyositis 三件套：cell-poor vasculitis ＋ fading follicles ＋ myositis；界線清楚＝血管炎是因。
- Morph 可分 1、2、3 點寫不相關的過程；有腔內蟎不寫 folliculitis（除非 luminal）；寫「consistent with Demodex」；品種性 mucinosis 也要寫並評估量。
- 病因診斷寫病原（Leishmania sp.）不寫病名；自己記病原尺寸。
- 貓的 interface ＋ 嚴重 orthokeratosis ＋ 皮脂腺消失 → exfoliative dermatitis；lupus 表皮應變薄；貓皮脂腺消失不如狗 pathognomonic。
- Vesicle 比 spongiosis 極端——用字要準。
🔑 關鍵字
- Parakeratosis ｜ Melanin ｜ DermPath
- 相關：2025.11.21 ECVD HistoRound Case 7–8（同型「讀報告→畫位置」練習的起源）｜2026.05.08 ECVD HistoRound（Monika 的 morph 五要素）｜2026.08.22 Board Review Part 1（Trainor：thymoma-associated exfoliative dermatitis、avian pox 包涵體）｜ECVD residents 官方錄影庫（dermatology4animals）
❓ 我的問題
- JPC／WSC 這六個病例的原始連結與 Sonya 的整理文件（她說會放共享資料夾）——可向她要。
- 第 5 例的物種（馬？狗？）片中沒明說——查 JPC 原文。
🧠 自我測驗（board 複習用，先想再點開）
Q1. 見 Case 1 的 syncytial cells 與 chromatin margination 兩張圖：你怎麼判斷那是核內包涵體（intranuclear inclusion），而不是核仁？
答
- 形狀不是圓的（尖的、長橢圓或其他不規則形），不可能是核仁
- 顏色與核仁不同
- 伴有 chromatin margination（染色質邊集） → 見 Case 1
Q2. 哪些病毒會造成核內包涵體？一頭 Angus 牛的報告有 syncytia、核內包涵體、ballooning degeneration，為什麼最可能是 herpes？
答
- 核內包涵體：herpes、papilloma、distemper（核內＋胞漿內都會）——Sonya：“there aren’t very many”
- 牛不會是 distemper
- Papilloma 會有 koilocytes、不會有 syncytial cells，而且病史完全不同
- Syncytial cells 少見，但是 bovine herpes mammillitis 的特徵 → 見 Case 1
Q3. 懷疑病毒性皮膚炎（例如貓的核內包涵體、懷疑 herpes），組織 PCR 陽性能證明病毒是病灶的原因嗎？要用什麼檢查？
答
- 不能：① 貓有接種疫苗、病毒普遍；② 已有研究證實：非疱疹性的嗜伊紅性皮膚炎病例組織也 PCR 陽性（Sonya 要求你能說出「已被證實」，不只是「理論上」）
- 要證明病毒在病灶內 → in situ hybridization（ISH，原位雜交） → 見 Case 1
Q4.（🔴 Sonya 點名 “board takers … go look it up”）哪一種牛病的上皮變化與 bovine herpes mammillitis 完全相同？另外 Sonya 要準備考試的人回去查什麼？
答
- Pseudo-lumpy skin disease：上皮變化與 bovine herpes mammillitis 相同；bovine herpes mammillitis 是較良性、歐洲各地都有的
- 要查：lumpy skin disease 在歐洲有沒有（會中學員說希臘有的是 capripox，不是牛的 lumpy skin；逐字稿中沒有最後答案） → 見 Case 1
Q5. 報告寫 “moderate margin of leukocytes with squash artifact” 和 “focal aggregate of refractile material”，各代表什麼？要放進 morph 嗎？
答
- Squash artifact：採樣時太用力擠壓，細胞核被壓壞，認不出是哪一種白血球
- Refractile material：不一定是 artifact，可能是舊毛囊碎片，或是從別處夾帶進來的物質，與這個切片的病灶無關
- 兩者都不進 morph → 見 Case 1
Q6. 單選：Sonya 對「vesicle」一詞的看法，下列何者正確？（A）vesicle 與 spongiosis 是同義詞 （B）過敏或膿皮症的狗常見 vesicle （C）vesicle 比 spongiosis 更極端，通常不只是水腫造成 （D）看到 vesicle 一定是病毒
答
- （C）：回想最近 100 隻過敏狗／膿皮症狗——看到的是 spongiosis，不是 vesicle；聽到 vesicle 要想到比 spongiosis 更極端、可能不只是水腫
- Adamantia 一開始看到 vesicle＋micropustule 先想免疫媒介疾病（如 acantholysis），最後確定是病毒造成 → 見 Case 1
Q7. 案例申論：6 日齡雜交仔豬，報告描述 proliferative and necrotizing、棘層明顯增厚、嚴重 ballooning degeneration、intracytoplasmic perinuclear eosinophilic inclusion bodies、嗜中性球 exocytosis、lytic necrosis 到角質細胞失去細胞間連結。請寫 morph、最可能診斷，並說明為何不是 papilloma。
答
- Morph：Severe, chronic, proliferative and necrotizing epidermitis with severe ballooning and lytic necrosis of keratinocytes and intracytoplasmic perinuclear inclusion bodies
- 診斷：swinepox（子宮內感染、先天性、高死亡率；非常年輕的仔豬是典型）
- 不是 papilloma：① papilloma 的胞漿內包涵體幾乎看不到——大量胞漿內包涵體就想胞漿內病毒，別想「兩種都會」的；② papilloma 是 exophytic，報告會寫 exophytic／papillated；③ 這麼嚴重、全層的 ballooning 不像 papilloma；④ 年紀太小
- 報告的 “proliferative” 只是病理師用來代替 hyperplastic 的字 → 見 Case 2
Q8. 概念比較：papilloma、pseudocarcinomatous hyperplasia、sarcoid 的上皮增生方向與特徵有何不同？學員常犯的錯是什麼？
答
- Papilloma：exophytic（往外長）、巨大 stratum granulosum；koilocytes 在表皮上層；感染從 stratum basale 開始（E2 標記做在基底層是對的，但 koilocytes 在上面）
- Pseudocarcinomatous hyperplasia：往下長、**rete pegs 交錯（interdigitating）**呈交叉網狀；鼻子本來就會這樣，不算
- Sarcoid：rete ridges 往下長
- 常見錯誤：把「rete ridges 往下」記在 papilloma 底下（那是 sarcoid）→ Sonya：“wash that out of your brain”；以為 koilocytes 在基底層也是錯的 → 見 Case 2
Q9. Corgi 的病灶在前額、口吻、趾，報告描述中深真皮界線清楚的膠原紊亂、血管壁 hyalinized、層次不清、骨骼肌內發炎與肌纖維萎縮、淺層毛囊萎縮伴明顯纖維根鞘。① morph 必須包含哪三樣？② 這種毛囊萎縮病理師應該用什麼詞？③「與正常毛囊界線清楚」代表什麼？④ 診斷該怎麼寫？
答
- ① vasculitis（cell-poor）＋hair follicle atrophy＋mild to moderate myositis：“it has to be there”
- ② fading follicles（毛囊變小、周圍細絲狀膠原與薄層嗜伊紅物質）
- ③ 有力線索：血管炎就是毛囊萎縮的原因（灌流不良、缺氧）
- ④ 只能寫 “changes consistent with／supportive of dermatomyositis”
- Morph 也可以分點寫：1. vasculitis＋follicular atrophy 2. myositis → 見 Case 3
Q10. 講師糾正：Shar-Pei 毛囊腔內有 40 µm × 200 µm 的長形節肢動物、輕微 perifollicular 浸潤、大量 dermal mucin。學員寫成 “…lymphoplasmacytic and eosinophilic perifolliculitis–folliculitis with intraluminal elongated mites…”，問題在哪？比較好的寫法？
答
- 「perifolliculitis–folliculitis」會被讀成有 eosinophilic (mural) folliculitis，但描述裡沒有 mural folliculitis
- 有腔內蟎就不要寫 folliculitis，除非寫 luminal
- 建議分點寫（不相關的過程分開才不混淆，JPC 也這樣寫）：
- Chronic diffuse mild–moderate lymphoplasmacytic and eosinophilic perifolliculitis
- Intraluminal elongated mites consistent with Demodex（既然特別畫了尺寸就寫出來；這個大小在毛囊內的蟎：D. canis，或 D. injai）
- Diffuse dermal mucinosis
- 寫成一句用 “with／associated with” 也不算錯，只是分點比較清楚 → 見 Case 4
Q11. Shar-Pei 的 mucinosis 是品種特徵，morph 要不要寫？mucin 過多時臨床長什麼樣子？報告的 matrical pigment clumping 有什麼意義？
答
- 要寫（“then you’re not describing what’s there”），可加 “consistent with breed”；還要判斷量是否在正常範圍並寫出來
- Mucin 過多 → 臨床出現 mucinous vesicles（像小水泡）
- Matrical pigment clumping：多數狗是正常的，除非懷疑色素稀釋（color dilution）——本例 Shar-Pei 確實有色素稀釋 → 見 Case 4
Q12. 報告描述淺深真皮 periadnexal coalescing 至 diffuse 的嚴重浸潤，大量巨噬細胞、Langhans 型多核巨細胞、巨噬細胞內 2–3 µm 原蟲伴清亮暈（parasitophorous vacuole）。請寫 morph、診斷與病因診斷，並說明 pattern 用詞。
答
- Morph：Severe, chronic, superficial and deep, periadnexal coalescing to diffuse granulomatous dermatitis with Langhans giant cells and intrahistiocytic protozoa（Kaisa 寫 “multiple protozoal structures mostly inside macrophages”）
- Pattern：nodular to diffuse（一顆顆結節黏在一起）；periadnexal coalescing to diffuse 意思接近，用不用 nodular 一詞都可以
- 診斷：leishmaniasis；病因診斷：Leishmania sp.（從組織分不出是哪一種，馬可以有不同種的 Leishmania） → 見 Case 5
Q13. 「Leishmaniasis」可以當病因診斷嗎？病理師把這些原蟲描述成「圓形」，你該怎麼處理？
答
- 不行：leishmaniasis 是疾病，病因診斷要寫病原（agent）＝Leishmania sp.（Anja：Chiara 很在意這點）
- Leishmania 應是逗點狀，寫「圓形」是病理師描述不精確；只看描述也可能是 Histoplasma → 要靠尺寸＋照片確定
- Sonya：“you need to know the stupid sizes of all these things because the pathologist might be misinterpreting it” → 見 Case 5
Q14.（🔴 考試技巧）案例申論：11 歲公已結紮家貓短毛（domestic short hair, DSH），報告有 marked diffuse predominantly orthokeratotic（少量 parakeratotic）hyperkeratosis、小細菌菌落、基底細胞 hydropic degeneration、基底層小淋巴球、全層 apoptotic cells 與失去黏著、moderate band-like 單核浸潤、皮脂腺消失。請寫 morph、診斷，並說明為什麼不是 lupus；考試時怎麼避免漏看關鍵字？
答
- Morph：Severe, diffuse, chronic lymphocytic interface dermatitis with panepidermal cytotoxic changes and bacterial overgrowth（Sonya：“lovely”）
- 診斷：exfoliative dermatitis（non-thymoma associated）
- 不是 lupus 的關鍵＝marked orthokeratosis：lupus 把基底細胞打掉 → 表皮無法再生而變薄，不該有嚴重 orthokeratosis
- 學員的錯：直覺想 lupus，沒把嚴重 orthokeratosis 與皮脂腺萎縮放進考量
- 🔴 考試時 iPad 不能畫底線 → 先把所有關鍵字寫在紙上，再用這些關鍵字組 morph，就不會漏掉 orthokeratosis → 見 Case 6
Q15. 概念比較：「皮脂腺消失」在狗和貓的診斷意義有何不同？為什麼？
答
- 貓的皮脂腺消失沒有狗那麼 pathognomonic
- 原因：貓的皮脂腺緊貼毛囊（狗的離毛囊較外側），所以貓很常見的 mural lymphocytic folliculitis／mural interface folliculitis 就可能波及皮脂腺
- 實務：先把「皮脂腺消失」跟「mural interface folliculitis」放在同一籃；interface folliculitis 與 interface epidermitis 本身仍可以是 lupus，不能單靠皮脂腺消失排除或確診 → 見 Case 6