ECVD HistoRound

2026.03.20 ECVD HistoRound

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2026.03.20 ECVD HistoRound — Group 3「Misc incl. folliculitis – ppt based」（Sonya Bettenay）

官方標題：Group 3 March 19 – Misc incl. folliculitis – ppt based – Sonya。歐洲 2026-03-19（四）17:00＝台灣 3/20 凌晨。Sonya 用 Bern 的虛擬玻片系統（vetsrv68.campus.unibe.ch）看片；玻片標籤：208（2021-07-09）、B1_86、B1_38… ⚠️ 錄影從第一個案例中段開始（「再說一次那五個字」）。Sonya 這場的重點是「描述你看到的一切、不要急著下診斷」——三片都是光靠這一段切片不可能診斷的病例（MCT、solar dog、馬蟲咬），最後 10 分鐘用 ppt 圖快問快答 folliculitis 分型。 逐字稿：逐字稿/2026.03.20 官方 Group 3 Mar 19 逐字稿（英文原文）.txt；截圖：attachments/2026.03.20_official/（右側 Zoom 欄已裁）。 出席：Adamantia Pseftogka、Paola、Elisa、Miriam Utzmann、Mary、Mélanie、Sarah…

  • 已複習

📋 本場案例一覽

#⏱物種主要型態／Morph（依逐字稿補）給定診斷一句話重點
100:00–31:00犬這段切片：perivascular to interstitial（「band-like」只是描述詞）＋ neoplastic round cells；其他切片應為 nodularMast cell tumor（極不典型，Sonya 自己也診斷不出）描述 bizarre cells＝neoplastic；fine fibrillar collagen（蜘蛛網）＝缺氧／血管問題的線索 → 往下找血管；漏斗部擴張內的 parakeratosis
231:00–48:00犬未給 morph；superficial、mild、low-grade inflammatory：irregular hyperplasia＋focal spongiosis＋subepidermal edema＋interstitial 淋巴球／組織球「Solar dog」（臨床診斷；片中找不到 sunburn cells）spongiosis 梯子 vs 假影；hydropic 要核被推邊；washed-out DEJ；melanocytes ≠ melanin clumps；皮脂腺還在＝幹細胞還在，毛會長回來
348:00–65:30馬Subacute severe focal ulcerative eosinophilic dermatitis ＋ focal nodular eosinophilic dermatitis（Mary，Sonya 認可）深部蟲咬（tabanid 類大口器）「痂」其實是真皮壞死＋血栓（fried vessels）＋再上皮化；vesicle／pustule 要上下都有角質細胞；furunculosis 要有游離角質才能叫
465:30–76:00ppt 圖各型 folliculitis（見下表）Folliculitis 分型快問luminal／mural（infiltrative／pustular／necrotizing／destructive）／furunculosis／perifolliculitis／fading／suprabasilar clefting

🧫 1. 犬「band-like」＋怪細胞——其實是 MCT（⏱ 00:00–31:00，Adamantia 描述）

Adamantia 的描述（Sonya：really excellent）： 犬有毛皮膚、compound follicles；低倍 band-like；表皮：moderate multifocal basket-weave（局部 laminar–compact）orthokeratotic hyperkeratosis、延伸入漏斗部、mild irregular hyperplasia；懷疑 interface 但左側無發炎處完全沒有 interface 變化 → 不是 interface pattern；淋巴球 exocytosis（基底為主）；發炎重處真皮表皮交界模糊。真皮：大量淋巴球＋一群很大的怪細胞（胞漿豐富、偏嗜鹼、部分空泡化、1–2 核仁、明顯 anisocytosis／anisokaryosis、mitosis 0–1/HPF）→ 判為腫瘤性圓形細胞，sheets、纖維血管間質、淺至中真皮、界線不清、擴張性、無包膜；清理項：淺真皮水腫、淋巴管擴張、無血管／淋巴侵犯。

Sonya 的補充：

  • Apocrine 汗腺看起來「腫脹」＝正常在分泌（holocrine vs apocrine），只是特別明顯。
  • 角質層那段有核的區域：不只寫 parakeratosis——要寫「basket-weave orthokeratosis 之間夾著一段多層 parakeratosis」；而且位置可能是極度擴張的毛囊口（follicular ostium），內有 serum lakes 與 serocellular crust with degenerate cells（要說是什麼細胞）。
  • Koilocytes？（Miriam）→ 有 koilocytes 就想 papilloma；但 papilloma 造成表皮病變，這片不像 → 不是。不過那些淡的大細胞也出現在真皮——真皮裡不可能有游離的變性角質細胞（角質細胞必須在上皮結構裡） → 它們就是那群腫瘤細胞，不是淋巴球 exocytosis。
  • 診斷是 MCT——「我自己絕對診斷不出來」：只有少數細胞有顆粒；MCT 的另一個線索（嗜伊紅球）這裡沒有。這片是要你描述，不是要你診斷：把它們叫 neoplastic（因 anisocytosis、anisokaryosis、bizarre）就是滿分。其他切片較典型。
  • ⭐ Fine fibrillar collagen（「蜘蛛網」）： 學員（Elisa）覺得汗腺旁膠原怪 → 不是 collagenolysis（那是嗜伊紅球肉芽腫的事）、不是壞死。真皮表皮交界本來就有細膠原（可能只是水腫），但深處出現細絲狀膠原＝fibrocytes 做不出粗膠原＝血管／缺氧問題的線索；配上萎縮／fading follicles → ischemic dermatopathy。看到 perifollicular fine fibrillar collagen → 往下找血管有沒有 vasculitis（fibrinoid degeneration、nuclear dust、管壁發炎細胞、出血）。這片血管沒事，但這是要你養成的習慣。
  • 學員問：光看那張照片（band-like 淋巴球）根本看不到怪細胞 → Sonya：對，我沒要你們診斷；其他切片會是 nodular。

Morph／診斷（依逐字稿補）

  • Pattern：「band-like」只是描述詞、不是 pattern 名；這段切片照 pattern 清單可寫 perivascular to interstitial，同一病例的其他切片細胞滿布，應為 nodular。
  • 診斷：mast cell tumor（MCT，肥大細胞瘤）（已確診）；但這段切片的要求只是描述，寫「neoplastic round cell population」（依據 anisocytosis、anisokaryosis、bizarre）即可。

🎯 教學重點（依逐字稿補）

  • “I didn’t want you to diagnose this, I wanted you to describe it”——描述完整就是滿分。
  • 這群大細胞很多是偏心核、大而淡、蓬鬆 → Sonya 第一眼也想成 macrophages；但大小與形態差異太大，不像一般發炎細胞。
  • 支持 MCT 的線索：少數細胞內有顆粒；另一個常用線索（嗜伊紅球）這片沒有。
  • 寫 serocellular crust 時要接「with degenerate ___ cells」（“I don’t want to just hear serocellular crust”）。
  • 真皮表皮交界處（最上方）的細膠原可能只是水腫；越往深處出現才有意義。

🧫 2. 犬「solar dog」（⏱ 31:00–48:00，Elisa 描述）

  • 表皮：moderate irregular hyperplasia；focal moderate–severe spongiosis（基底為主、局部 panepidermal）；學員說 hydropic degeneration → Sonya：hydropic＝活細胞、空泡把核推到一邊；這裡幾乎沒有真正的；大部分「洞」是 spongiosis——能沿著梯子（desmosome 線）走到的大洞就是大的 spongiosis 洞；有核旁空隙的常常只是假影。washed-out DEJ（局部看不出基底膜在哪）——Elisa 抓得好。
  • 真皮：subepidermal pallor（水腫）、nuclear dust、出血（有些其實在血管裡、擠扁排成線）、mild–moderate interstitial 小淋巴球＋組織球。
  • Melanin clumps？（Mary）→ 那些是 melanocytes（沒把黑色素交出去）；真正的 melanin clumping 要大得多 → 色素稀釋的線索。
  • 少了一個毛囊？ → 有皮脂腺 → ⭐ 皮脂腺還在＝isthmus 還在＝幹細胞還在 → 也許半年後毛會長回來。
  • Sonya 放這片是為了膠原與細血管變化；找不到 sunburn cells——是臨床診斷。表皮有 scalloping、有增厚但幾乎沒有 hypergranulosis → 不是典型摩擦型增生（Elisa 注意到，很好）。
  • ⭐ 「從上描述到下，把你知道存在的都寫」：Elisa 沒寫「頭部皮膚、compound follicles、全部 anagen」——沒寫就沒分。毛囊漏斗部略擴張＋輕度 hyperkeratosis。

Morph／診斷（依逐字稿補）

  • 逐字稿中沒有提出 morph；Sonya 總結：變化全是 superficial、mild、low-grade inflammatory，“there is no way I think anyone could ever make a diagnosis out of it”。
  • 給定診斷：solar dog（臨床診斷）；Sonya 找不到 sunburn cells。

🎯 教學重點（依逐字稿補）

  • 放這片的目的：膠原（fine fibrillar collagen）與細血管變化，加上表面大量水腫。
  • 表皮增厚＋scalloping，但幾乎沒有 stratum granulosum／hypergranulosis → 不是典型 rubbing（摩擦型）hyperplasia。
  • 出血：散在各處的才是血管外；排成一線、被擠扁的紅血球可能其實在血管內，只是看不到管壁。
  • 大顆粒的 melanin clumping 才是 **color dilution（色素稀釋）**的線索；這片只是 melanocytes 沒把黑色素交出去。

🧫 3. 馬的深部蟲咬（⏱ 48:00–65:30，Mary 描述）

  • 馬（simple follicles、馬的汗腺）；局部潰瘍＋上方嗜伊紅性 serocellular crust；superficial to deep 嚴重 perivascular 浸潤（嗜伊紅球、組織球、巨噬細胞），潰瘍下方更密（nodular）；疑似被毀的毛囊 → eosinophilic furunculosis？
  • ⭐ Furunculosis 要有真皮內游離角質／毛幹才能叫；沒有就寫 necrotizing／destructive folliculitis。病理師很謹慎：一寫 furunculosis 就要去找病原；寫 eosinophilic furunculosis 皮膚科醫師就會上類固醇——這也是為什麼 PF 沒把握病理師不會寫。那個「毀掉的毛囊」也可能是汗腺上皮。
  • ⭐ 「痂」的真相： 潰瘍旁邊還有角質層；「痂」下面的粉紅物看得到膠原纖維、還有圓形的「fried vessels」＝血栓 → 這是 真皮壞死（collagen degeneration——膠原不是活的，不能說 necrosis）＋ 血栓；下方有上皮往裡長＝re-epithelialization（痂下癒合：上皮往下走、會合、把痂推掉）。表面那層仍可叫 serocellular crust。
  • Vesicle／pustule 的定義： 必須上下都有角質細胞（在表皮內）；找不到底部的角質細胞就不能叫；不確定就照實寫「看起來像膿疱，但找不到底部的角質細胞」——「我們不知道你在想什麼，除非你寫出來」。
  • 診斷：insect bite reaction，而且是大口器深咬（tabanid fly 之類），不是跳蚤、Sarcoptes 或單一 Culicoides。低倍要看到底：深真皮也有 perivascular 發炎——就算沒高倍圖也要寫。
  • Morph（Mary）：Subacute severe focal ulcerative eosinophilic dermatitis accompanied by severe eosinophilic focal nodular dermatitis → Sonya：可以；morph＝低倍看到的關鍵特徵（潰瘍、中央嚴重、周圍輕度）就夠了。

🎯 教學重點（依逐字稿補）

  • 很容易把整塊粉紅物看成 serocellular crusting——要放大看到膠原纖維（與旁邊正常真皮的膠原一樣）＋圓形的血栓血管，才知道是真皮壞死。
  • Ulcer 的判定：表皮走到一半就沒有角質細胞、底部沒有表皮 → ulceration；底部找不到上皮，就不能叫 vesicle（Sonya 也排除了「潰瘍化的 vesicle」，因為旁邊滿是血栓、粉紅物裡都是膠原）。
  • 旁邊正常表皮下的真皮：collagen degeneration＋大量水腫，發炎為 perivascular to interstitial。
  • 病理師寫 furunculosis 會有連鎖效應：要去找病原；寫 eosinophilic furunculosis → 皮膚科醫師會上 corticosteroids；**落葉型天疱瘡（pemphigus foliaceus, PF）**也是一樣，病理師沒把握不會寫。
  • 低倍片也要看到最底部：「inflammation also extending into the deep dermis, focally perivascular」。

🧫 4. Folliculitis 分型快問（ppt 圖，⏱ 65:30–76:00）

圖答案Sonya 的補充
1Furunculosis—
2Luminal folliculitis—
3Fading follicles（atrophic）⚠️ 但 fading 通常不會伴皮脂腺增生——這張怪
4Perifolliculitis ＋ mild mural腔內是 parakeratosis 進毛囊，不是 trichilemmal keratin——有顆粒層與角質層＝還在 infundibulum，trichilemmal 在更深處
5學員說 necrotizing看不到上皮就不能說 necrotizing（要看到上皮細胞死了）；這張是 furunculosis
6Mural（另一張 luminal）—
7只缺一段壁沒有游離毛幹／角質 → 不是 furunculosis → severe mural, focally destructive
8同一毛囊的前後上游是 lymphocytic mural 造成局部壞死 → 這就是要自己看片的理由：報告只寫 luminal 或 furunculosis，處置會完全不同
9Pustular mural folliculitis「pustular」要配 mural；若有 acantholytic cells 要寫 pustular acantholytic mural
10Suprabasilar clefting不屬任何命名 pattern；寫 suprabasilar clefting（表皮＋延伸入毛囊）；只在毛囊就叫 suprabasilar clefting folliculitis
11Furunculosis ＋ infiltrative muralinfiltrative mural 是前驅，把毛囊壁毀掉 → furunculosis
12留到第二年的 folliculitis 專場「讓你們自己想，才記得住」
  • 「Band-like」不是 pattern 名（只是描述詞）；pattern 清單裡只有 perivascular／interstitial／diffuse／nodular……
  • 毛囊是上皮 → 毛囊壁的變化＝表皮的變化，你都學過。

🎯 教學重點（依逐字稿補）

  • “We have to repeat the folliculitis types a lot”——毛囊是上皮，命名邏輯與表皮變化相同。
  • 三個常被學員搞混的判定：necrotizing 要看得到死掉的上皮；furunculosis 要有游離毛幹／角質；只缺一段壁而無游離角質 → severe mural, focally destructive。
  • Pustule 一定在上皮內 → pustular 要配 mural，不是 luminal（Mélanie 原答 pustular luminal 被糾正）；有 acantholytic cells 再加 acantholytic。
  • 圖 8 的教訓：同一毛囊上游的 lymphocytic mural 變化才是造成壞死的原因——報告若只寫 luminal 或 furunculosis，處置會不同 → 要自己看片。

🎯 本場考點速記

  1. 描述一切、別急著診斷——這三片光靠切片都診斷不出來，描述完整就滿分；「沒寫就沒分」（部位、毛囊型、anagen）。
  2. 真皮裡不會有游離角質細胞——大而淡的細胞若在真皮就是腫瘤細胞。
  3. Fine fibrillar collagen（蜘蛛網）深處出現＝缺氧線索 → 往下找 vasculitis；配 fading follicles＝ischemic dermatopathy。
  4. Hydropic degeneration＝活細胞、核被推邊；沿梯子能走到的洞＝spongiosis；核旁空隙常是假影。
  5. Melanocytes ≠ melanin clumps（後者要大得多，色素稀釋線索）。
  6. 皮脂腺還在＝幹細胞還在＝可能再長毛。
  7. Vesicle／pustule 要上下都有角質細胞；不確定就寫出你的疑慮。
  8. Furunculosis 要有游離角質／毛幹；否則寫 destructive／necrotizing（後者要看到死的上皮）；病理師謹慎是因為診斷會直接導向免疫抑制治療。
  9. 「痂」下面有膠原纖維與血栓＝真皮壞死（collagen degeneration），不是 crust；再上皮化在痂下進行。
  10. 低倍要看到底，深層 perivascular 也要寫。
  11. 毛囊角化：有顆粒層＋角質層＝infundibulum（parakeratosis），trichilemmal 更深。
  12. Band-like 不是 pattern。

🔑 關鍵字

❓ 我的問題

  1. 第 12 張 folliculitis 圖的答案（留給第二年 folliculitis 專場）——那場是哪一場？官方清單沒有。
  2. 「Solar dog」的其他切片（有 sunburn cells？）在 Bern 系統的編號？

🧠 自我測驗（board 複習用，先想再點開）

Q1.（🔴）見 Case 2 第一張圖。Elisa 的描述大致正確，但 Sonya 說她有幾項「沒寫就沒分」。是哪些？

Q2.（🔴）Morph 應該寫什麼？Case 3 Mary 的 morph 寫成兩段，Sonya 怎麼評？

Q3. 見 Case 1 第四、五張圖：深真皮毛囊周圍出現細絲狀「蜘蛛網」膠原，代表什麼？接著要看哪裡、找什麼？

Q4. 學員把 Case 1 的蜘蛛網膠原叫成 collagenolysis。請比較 collagenolysis、燒傷的膠原變化、fine fibrillar collagen 各代表什麼。

Q5. Case 1 真皮內有許多「小核、淡色胞漿」的大細胞，學員懷疑是 koilocytes。請用 Sonya 的推理排除。

Q6. Case 1 已確診 mast cell tumor（MCT，肥大細胞瘤）。這段切片中有什麼支持的線索、缺了什麼？為何仍可稱為 neoplastic？為何容易被誤認？

Q7. 選擇題：下列何者是判定 hydropic degeneration 的正確依據？ (A) 細胞已死亡、腫脹成氣球狀 (B) 活的基底細胞內空泡把核推到一側 (C) 角質細胞之間空隙擴大、可沿「梯子」追到大洞 (D) 角質細胞核旁出現小空隙

Q8. Case 2 學員說表皮有 melanin clumps。Sonya 怎麼糾正？真正的 melanin clumping 代表什麼？

Q9. Case 2 看起來「少了一個毛囊」，但原位還有皮脂腺。代表什麼？

Q10. 稱 furunculosis 的必要條件是什麼？沒有時要怎麼寫？為何病理師對這個字特別謹慎？

Q11. 見 Case 3 第三張圖：潰瘍上方看似 serocellular crust 的粉紅物，Sonya 認為真正是什麼？依據？下方的上皮在做什麼？

Q12. Vesicle／pustule 的判定條件？如果看起來像 pustule 但不確定，報告要怎麼寫？

Q13. Case 3（馬）的診斷是什麼？為什麼判斷是大口器昆蟲而不是跳蚤、Sarcoptes 或 Culicoides？

Q14. Folliculitis 快問：(a) 圖 5 學員說 necrotizing；(b) 圖 7 毛囊壁只缺一段；(c) 圖 11 mural＋furunculosis。各應怎麼命名？

Q15. Folliculitis 快問：(a) 圖 4 毛囊腔內的角化物是 trichilemmal keratin 嗎？(b) 圖 9 學員答「pustular luminal folliculitis」錯在哪？(c) 圖 10 只有 suprabasilar clefting 要怎麼寫？(d)「band-like」是 pattern 嗎？

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