2025.12.12 ECVD HistoRound — Sonya「Ch.12 感染性肉芽腫：真菌、原蟲、寄生蟲」
歐洲 2025-12-11（四）晚上＝台灣 12/11 深夜～12/12。Zoom。這場不在官方錄影庫——Sonya 開場道歉：Vimeo 還沒弄好，而且前兩場忘了錄。Sonya 事先告知玻片全來自 Gross & Ihrke Chapter 12（感染性結節／瀰漫性），所以住院醫師的功課是「描述＋找到病原」而不是猜章節。 逐字稿：
逐字稿/2025.12.12 側錄 Sonya 感染性肉芽腫 逐字稿（英文原文）.txt；截圖：attachments/2025.12.12_ocam/。
⭐ 本場考點速記（30 秒複習）
- 🔴 考試若指定要寫 pattern，選「涵蓋最多畫面」的那一個（Case 3 選 perivascular to interstitial，小結節寫進描述／morph）——Sonya：“if in the exam you are specifically asked for a pattern, then you have to choose the one that you think encompasses the most of the picture”。
- 🔴 有毛皮膚 vs 黏膜交界分不出來沒關係：Sonya（Case 4）“you’re not going to be expected to identify that in the exam”。
- 菌絲＋大量嗜伊紅球（eosinophils）是 pythiosis 的大線索；phaeohyphomycosis 一定要「有色素」——無色素就不是（Case 2 的糾正）。
- 有找到病原時，morph 只寫大局＋病原（含大小）；pustules、giant cells、局灶潰瘍等細節留給「找不到病原」時才寫（Case 5）。
- Cryptococcus：以淋巴球（≈10 µm）當比例尺 → 20+ µm 圓形病原＋厚而不染色的莢膜；“if you describe that, there’s nothing else it can be”（Case 7）。
- 血清陽性的狗，福馬林組織做聚合酶連鎖反應（polymerase chain reaction, PCR）陽性 ≠ 皮膚病灶是 Leishmania 造成；要用免疫組織化學染色（immunohistochemistry, IHC）看到病原在病灶裡（Case 3）。
- 已複習
📋 本場案例一覽
| # | 玻片 | ⏱ | 物種 | 主要型態／Morph（依逐字稿補） | 診斷 | 一句話重點 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | B3_54 | 04–17 | 犬 | ulcerative nodular to diffuse pyogranulomatous dermatitis＋細胞內 yeast | Sporotrichosis | 潰瘍＋pyogranulomatous；H&E 幾乎找不到 → PAS 找 yeast；淡染區＝組織球 |
| 2 | B1_93／94 | 18–33 | 犬 | nodular to diffuse granulomatous／mixed（eosinophilic）dermatitis and panniculitis＋無色素菌絲 | Pythiosis | 嗜伊紅球＋無色素菌絲（GMS 才看得到）——不是 phaeohyphomycosis 因為沒色素 |
| 3 | B2_27／30 | 41–48 | 犬 | perivascular to interstitial dermatitis（±小結節）＋巨噬細胞內／游離的小型嗜鹼性病原 | Leishmaniasis | amastigote 小、有 kinetoplast；掃描品質決定看不看得到；IHC 優於組織 PCR 的理由 |
| 4 | B3_33、B13_54 | 50–60 | 馬 | nodular lymphocytic and granulomatous dermatitis＋大量 eosinophils＋壞死鈣化蟲體 | Habronemiasis（夏瘡） | 馬＋嗜伊紅球＋壞死鈣化的大型寄生蟲片段 → 「不可能是真菌」 |
| 5 | B11_86 | 61–70 | 貓 | severe chronic pyogranulomatous nodular to diffuse dermatitis with pigmented fungal spores and hyphae | Phaeohyphomycosis | 表皮下膿疱裡有褐色孢子＋菌絲；morph 怎麼寫；phaeo vs chromoblasto（Rodrigues-Hoffmann 2023） |
| 6 | B10_70 | 71–76 | 牛 | severe chronic superficial to deep granulomatous dermatitis with tissue cysts containing bradyzoites | Besnoitiosis | 真皮多量厚壁組織囊（parasitophorous vacuole 內 ~0.5 µm bradyzoites） |
| 7 | B11_88 | 77–85 | 貓 | nodular dermatitis＋large（20+ µm）round organisms with thick non-staining capsule | Cryptococcosis | > 20 µm、厚而不染色的莢膜，一寫出來就沒有別的鑑別；發炎很少、多為泡沫狀巨噬細胞 |
🧫 1. Sporotrichosis（B3_54，⏱ 04:22–17:00）
- 低倍：結節到瀰漫；幾乎全片潰瘍、表皮缺損；真皮被 neutrophils＋macrophages 佔滿 → pyogranulomatous。
- 描述者一開始找不到病原（Sonya 有先給提示）；Sonya：淡染、胞漿多的區域＝histiocytes／epithelioid macrophages，不是水腫。
- ⭐ Yeast 的定義：單細胞、出芽（budding）、圓到橢圓；sporothrix 在狗片子裡極少、雪茄形（cigar-shaped）不一定看得到，要 PAS／GMS；貓則多到滿視野。
- 描述順序：先 pattern（nodular to diffuse）→ 潰瘍 → 細胞種類 → 特殊染色找病原；不要花五小時找東西。
- Morph／診斷（依逐字稿補；講師沒有逐字給 morph，以下依 Carolina 的描述組合）：ulcerative, superficial to deep, nodular to diffuse pyogranulomatous dermatitis with intrahistiocytic yeast → Sporotrichosis（Sonya：“I’m pretty sure B354 was this sporo”）。
- 🎯 教學重點（依逐字稿補）
- 名詞：granulomatous＝以巨噬細胞（macrophages）為主；再加上 neutrophils＝pyogranulomatous。
- 顏色判讀：紅色才想壞死（“Necrosis would be red”）；浸潤越淡、越白，越要想到 histiocytes／macrophages。
- 確認是真菌的特殊染色：過碘酸雪夫染色（periodic acid–Schiff, PAS）。
- 多量細胞內 yeast 的鑑別：sporotrichosis、cryptococcosis、histoplasmosis；組織上只能靠大小，而且大小有重疊；細胞學（cytology）比較容易看出是圓形還是雪茄形。
- 臨床角度：這幾種大概都用同類抗黴菌藥處理；都可能人畜共通，sporotrichosis 因為通常病原量很多，風險特別高。
🧫 2. Pythiosis（B1_93／B1_94，⏱ 18:00–33:00，Oli 描述）
- 描述（Sonya 讚）：severe、predominantly mononuclear（histiocytes、epithelioid cells、multinucleated giant cells）＋ plasma cells、neutrophils、eosinophils；殘存膠原hypereosinophilic（壞死／degranulation）。
- Oli 在 H&E 找不到菌絲，**在 GMS（銀染，黑色）**才看到，再回 H&E 就找得到 → 不同切片塊（different pieces）分布不均。
- ⭐ 推理：菌絲＋大量嗜伊紅球＝第一線索。Oli 以為是 phaeohyphomycosis → Sonya：phaeo＝有色素的菌絲；這裡無色素、菌絲寬、少分隔、不規則分支 → pythiosis（oomycete，非真菌），鑑別 lagenidiosis／zygomycosis（conidiobolus、basidiobolus）——形態分不出來，要培養／PCR。
- 色素在 H&E 上不一定看得到，Fontana-Masson 可證實黑色素。
- Morph／診斷（依逐字稿補；講師沒有逐字給 morph，以下依 Oli 的描述組合）：severe, nodular to diffuse, granulomatous to mixed（histiocytes、epithelioid cells、multinucleated giant cells、plasma cells、eosinophils）dermatitis extending into the panniculus, with hyphae（銀染陽性）→ Pythiosis（Sonya：“the clue with this one is all those eosinophils that you found, and that makes it pithiosis”）。
- 🎯 教學重點（依逐字稿補）
- 游離紅血球：若在切片邊緣或大空隙旁 → 多半是採樣時撕裂造成的手術假影（surgical artifact），與病理無關；在緻密組織中間的才算真的。另外要看有沒有核——有核的就不是紅血球。
- 看到很小的圓形物時，先問三件事：多大（以 plasma cell 約 12 µm 當比例尺，這些只有約 2–3 µm）、是不是在細胞裡、是不是真的病原。
- Sonya：“we don’t typically see eosinophils with the yeast”——大量 eosinophils 會把方向推離 yeast、推向 pythiosis。
- 銀染＝Grocott 六胺銀染色（Grocott’s methenamine silver, GMS），菌絲染成黑色；Oli 是先在 GMS 看到，回頭才在蘇木紫－伊紅染色（hematoxylin and eosin, H&E）找到。
🧫 3. Leishmaniasis（B2_27／B2_30，⏱ 41:00–48:00）
- 巨噬細胞內很多很小的 amastigotes：2–4 µm、逗點形（核＋桿狀 kinetoplast）。⭐ 掃描品質對這種「小東西」影響很大，看不到不代表沒有。
- 特殊染色？Giemsa 可幫忙；最好的是 IHC。
- ⭐ 為什麼 IHC 優於組織 PCR（Sonya 的臨床討論）：血清陽性的狗，皮膚做 PCR 陽性可能只是血液裡的 DNA 或近期被沙蠅叮，不能證明皮膚病灶是 Leishmania 造成（例如要區分 sebaceous adenitis vs Leishmania）；IHC 看得到病原在病灶裡才算病理相關。
- Morph／診斷（依逐字稿補；講師沒有逐字給 morph，以下依 Veronica 的描述組合）：perivascular to interstitial dermatitis（± small nodules, perifollicular, panniculitis）with plasma cells and macrophages, and small（描述者估約 1 µm）basophilic organisms both within macrophages and free in the dermis（surrounded by the infiltrate）→ amastigotes → Leishmaniasis。
- 🎯 教學重點（依逐字稿補）
- 🔴 Pattern 怎麼選：浸潤有點結節狀但不夠大，不算 nodular to diffuse → 整體選 perivascular to interstitial；把「with small nodules」寫進描述或 morph 也可以，涵蓋更多。Sonya：“if in the exam you are specifically asked for a pattern, then you have to choose the one that you think encompasses the most of the picture”；pattern 只是引導，不是硬規則（“it’s not meant to be a trick”）。
- Follicular plugging：看得到 plug 才能這樣叫；看不到就寫 hyperkeratosis of the infundibulum and isthmus。表面漂浮的角質分不出是毛囊 cast 還是表皮來的，就照實描述（“can’t tell whether it’s follicular or epidermal”）。
- 斜切（crosscut）會讓表皮看起來變厚，不一定是 hyperplasia。往上長＝papillomatous；往下長可叫 budding；寬而往下＝scalloping。
- Amastigote 的形狀：常被形容為逗點形（comma shape），有小尾巴或尖突，不是光滑的圓。
- 染色順序：Giemsa（實驗室便宜、常備）→ 找不到病原時再做免疫組織化學染色（immunohistochemistry, IHC）。定量聚合酶連鎖反應（quantitative polymerase chain reaction, qPCR）數值能不能區分病灶相關，Sonya 表示不確定。
🧫 4. 馬 habronemiasis（B3_33、B13_54，⏱ 50:00–60:00）
- 描述時的細胞辨認：看不到胞漿、整顆藍藍的 → 不是 histiocyte（是 lymphocyte）；只能用一個詞時寫 mixed／「lymphohistiocytic」。
- 結節之間的真皮大量嗜伊紅球、很粉；結節中央是壞死＋鈣化的大型寄生蟲斷片（幼蟲）。⭐ Sonya：「看它跟細胞的相對大小——不可能是真菌、不可能是 yeast」；已壞死鈣化到看不出構造。
- ⭐ 馬＋大量嗜伊紅球＋大型寄生蟲＝habronemiasis（summer sores）；鑑別：eosinophilic granuloma／collagenolytic granuloma（無蟲體）、pythiosis／zygomycosis。
- Sonya 對住院醫師的期待：要能靠 pattern＋臨床相關性挑出病理師漏掉的東西。
- Morph／診斷（依逐字稿補；講師沒有逐字給 morph，以下依 Melanie 的描述＋Sonya 的修正組合）：multifocal nodular lymphocytic and granulomatous dermatitis with numerous interstitial eosinophils（結節之間）, centered on necrotic and calcified parasite fragments → Habronemiasis（Sonya：“Is this a bronema? Yeah… Very good”）。
- 🎯 教學重點（依逐字稿補）
- Splendore-Hoeppli 的排除：Melanie 一開始懷疑結節中央的無定形物是 Splendore-Hoeppli 現象，但它不夠嗜伊紅、沒有放射狀、裡面還看得到細胞核 → 不像；Sonya 稱讚這段推理（“That was very well said”）。
- 先盯紫色結節、再在裡面找病原；結節外圍細長細胞（fibroblasts）較多，越往內越少。
- Plasma cell：核偏一側、不在中央；找到一顆就有了大小參考。
- 褐黃色色素：想像成金褐、蜂蜜色而不是黑褐色，而且呈小泡狀 → hemosiderin（不是 melanin），代表曾大量出血與發炎。
- 掃描片上大片褐色區域＝封片膠從玻片翹起的假影（artifact）。
- 保存較好的寄生蟲斷面看得到腸道等內部構造與外層 cuticle；本片的蟲體已壞死鈣化到看不出構造。
- 🔴 有毛皮膚 vs 黏膜交界分不出來時：Sonya “you’re not going to be expected to identify that in the exam”。
🧫 5. 貓 phaeohyphomycosis（B11_86，⏱ 61:00–70:00）
- 「憑空出現」的表皮下／角質下膿疱，裡面有褐色、有色素的孢子（spores／yeast-like cells），部分視野看到色素菌絲（要跟毛髮分清楚——毛髮是均質的）。真皮：pyogranulomatous nodular to diffuse。
- ⭐ Morph 怎麼寫（Sonya 改稿）：severe chronic pyogranulomatous nodular to diffuse dermatitis with pigmented fungal spores and hyphae；多核巨細胞、膿疱、局灶潰瘍這類「小細節」如果已抓到大局就不必塞進 morph——只有在找不到病原時，才值得把細節寫進去給讀者線索。
- ⭐ 色素真菌的分類（Rodrigues-Hoffmann 等 2023 的整理）：phaeohyphomycosis＝以色素菌絲為主（±孢子）；chromoblastomycosis＝圓形厚壁 sclerotic／muriform bodies，幾乎沒有菌絲；本片有大量菌絲 → phaeohyphomycosis；哪一種真菌（Alternaria、Cladophialophora、Exophiala…）形態分不出來，要培養／PCR。
🧫 6. 牛 besnoitiosis（B10_70，⏱ 71:00–76:00）
- 描述者（很完整）：moderate diffuse compact orthokeratotic hyperkeratosis、表皮不規則增生；淺層到深層 nodular to diffuse 浸潤（eosinophils、histiocytes、macrophages）；多量組織囊（tissue cysts）：parasitophorous vacuole 內有大量約 0.5 µm 的 bradyzoites → Besnoitia besnoiti。
- Morph：severe chronic superficial to deep granulomatous dermatitis with tissue cysts containing bradyzoites。
- ⭐ Sonya 問「這些囊是什麼？」：不是纖維性囊腫——是**被寄生的宿主細胞（纖維母細胞）**膨大成的厚壁囊，壁是宿主細胞本身（巨大核被擠到邊緣）＋外層纖維；「囊」旁邊的細胞很少發炎。牛的皮膚、鞏膜、黏膜都可見。
- 🎯 臨床補充（依逐字稿補）：臨床上是小丘疹（papules）——看到的是真皮浸潤造成的丘疹，不是蟲體本身；好發眼周與黏膜附近；不太會致死但傳染力強，皮革受損 → 經濟損失。因為病原在宿主細胞內、不是纖維性囊腫，所以纖維化反應很少，主要只有發炎反應。
🧫 7. 貓 cryptococcosis（B11_88，⏱ 77:00–85:00）
- 描述者：「結節裡一片混亂、很多白色空隙 → 懷疑是病原的莢膜」；Sonya：不能把所有空隙都當莢膜——要指出中央嗜鹼性的病原體＋周圍不染色的莢膜才算。
- 發炎細胞很少（cryptococcus 的特徵之一），多為泡沫狀巨噬細胞；描述者把紅血球／膠原誤看成嗜伊紅性物質——這是 H&E 不是 PAS。
- ⭐ Morph 的寫法（Sonya）：「large（20+ µm）round organisms with an apparently thick, non-staining capsule」——用旁邊的淋巴球（≈10 µm）當比例尺；「只要這樣描述，就沒有別的可能」。
- ⭐ Take-home：cryptococcus 不一定是圓的——有些會變形（funky）、皺縮；narrow-based budding；特染 mucicarmine／Alcian blue 染莢膜。
- 🎯 補充（依逐字稿補）
- 表皮缺損不是採樣造成：毛囊也跟著改變、中間的游離血液不只是出血 → 是病理性的潰瘍結節。
- 只要找到病原（尤其數量很多），morph 一定要寫（近似）大小。
- Sonya 提到 cryptococcus 有時也可能有 hyphae（本片沒找到）；她希望有這片的 PAS 染色但手上沒有。
- 本場 Sonya 的目的：不是要大家重複描述 nodular to diffuse，而是親眼在玻片上找到病原；她會把 PowerPoint 放進資料夾，每張圖角落標了截圖位置，可自己回去找。
🎯 本場考點速記（感染性肉芽腫）
- 先 pattern（nodular／diffuse）→ 潰瘍 → 細胞（pyogranulomatous／granulomatous／eosinophilic）→ 找病原 → 特染。
- 嗜伊紅球是線索：菌絲＋嗜伊紅球 → pythiosis／zygomycosis；馬＋嗜伊紅球＋大蟲 → habronema。
- 有無色素決定 phaeo；有無菌絲決定 phaeohypho vs chromoblasto；種名要培養／PCR。
- Yeast 定義＝單細胞出芽；sporothrix 狗少貓多，靠 PAS／GMS。
- Leishmania：amastigote＋kinetoplast，Giemsa／IHC；組織 PCR 陽性 ≠ 病灶相關。
- Cryptococcus：20+ µm＋厚不染莢膜＋發炎少；用淋巴球當比例尺；mucicarmine。
- Besnoitia：厚壁囊＝被寄生的宿主細胞，內含 bradyzoites。
- Morph 只寫大局；細節只在找不到病原時才補上。
- 看不到不代表沒有：掃描品質、不同切片塊分布不均。
🔑 關鍵字
- DermPath ｜ Fungal infection ｜ Leishmaniasis ｜ Cryptococcosis
- 相關：2026.03.20 ECVD HistoRound（Sonya）｜2026.05.08 ECVD HistoRound｜2025.10.10 ECVD HistoRound（貓 phaeohyphomycosis B1731，Ilaria／Chiara 版）｜2025.11.28 ECVD HistoRound｜ECVD residents 官方錄影庫（dermatology4animals）
- 教科書：Gross & Ihrke Ch.12（Infectious nodular and diffuse granulomatous and pyogranulomatous diseases of the dermis）；Muller & Kirk 7e Ch.5 真菌／Ch.6 寄生蟲
❓ 我的問題
- Sonya 說「前兩場忘了錄」——指的應是 2025.11 的兩場 Sonya 場次，所以官方庫 2025 年只有 11/06、11/21 兩場是合理的。
- B2_30、B1_94、B13_54 這些「同一病例第二片」在側錄裡沒有單獨描述，只有跳看。
🧠 自我測驗（board 複習用，先想再點開）
Q1. 🔴 考試題目明確要你寫 pattern，而玻片同時有 perivascular-interstitial 浸潤和幾個小結節（但不夠大、不像 nodular to diffuse），你要選哪個 pattern？小結節怎麼處理？
答
- 選涵蓋最多畫面的主要 pattern → perivascular to interstitial。
- 「with small nodules」可以寫進描述或形態學診斷（morphologic diagnosis, morph），涵蓋更多。
- Sonya：“if in the exam you are specifically asked for a pattern, then you have to choose the one that you think encompasses the most of the picture”；pattern 只是引導，不是硬規則。
- → 見 Case 3
Q2. 見 Case 1 第一張圖：低倍下真皮大片浸潤看起來很淡、偏白。這是壞死還是什麼？浸潤由 neutrophils＋macrophages 組成時，該叫什麼？
答
- 不是壞死：壞死會是紅色（“Necrosis would be red”）。
- 淡染、胞漿多 → histiocytes／epithelioid macrophages。
- neutrophils＋macrophages → pyogranulomatous（granulomatous＝以巨噬細胞為主；pyo＝再加 neutrophils）。
- → 見 Case 1
Q3. Yeast 的定義是什麼？要確認是真菌，用哪種特殊染色？巨噬細胞內有多量 yeast 時，三個主要鑑別是？
答
- Yeast＝單細胞生物（筆記補充：出芽、圓到橢圓）；到處看都只有單細胞形態 → 大概就是 yeast。
- 特殊染色：過碘酸雪夫染色（periodic acid–Schiff, PAS）（筆記另列 GMS）。
- 鑑別：sporotrichosis、cryptococcosis、histoplasmosis；組織上只能靠大小且有重疊，細胞學比較好分。
- 臨床：治療大致同類抗黴菌藥；都可能人畜共通，sporotrichosis 因病原量通常很多，風險特別高。
- → 見 Case 1
Q4. 🔴 犬皮膚有大量 eosinophils，銀染找到寬的菌絲，H&E 上看不到色素。住院醫師答 phaeohyphomycosis——錯在哪？正確診斷？
答
- phaeohyphomycosis＝有色素的菌絲；這片無色素 → 不是。
- 菌絲＋大量 eosinophils＝最大線索 → pythiosis（筆記：oomycete，非真菌；鑑別 lagenidiosis／zygomycosis，形態分不出，要培養／PCR）。
- 但也要記得：色素在 H&E 上不一定明顯（筆記：Fontana-Masson 可證實黑色素）。
- → 見 Case 2
Q5. H&E 上找不到菌絲，下一步？為什麼同一張玻片某一塊找得到、另一塊找不到？
答
- 做銀染 Grocott 六胺銀染色（Grocott’s methenamine silver, GMS），菌絲呈黑色；看到後再回 H&E 就找得到。
- 不同切片塊（different pieces）病原分布不均——看不到不代表沒有。
- 看到很小的圓形物先問：多大（plasma cell 約 12 µm 當尺）？在不在細胞內？真的是病原嗎？
- → 見 Case 2
Q6. 切片中大量游離紅血球，什麼情況下可以判斷是假影？
答
- 位在切片邊緣、大空隙旁 → 多半是採樣撕裂造成的手術假影（surgical artifact），與病理無關。
- 在緻密組織中間的才算真的出血。
- 另外要看有沒有核：有核的就不是紅血球。
- 反例：Case 7 的游離血液伴隨毛囊改變 → 是病理性的潰瘍結節，不是採樣造成。
- → 見 Case 2、Case 7
Q7. 見 Case 3 第一張圖：巨噬細胞內與真皮中散在很小的嗜鹼性病原。最可能是什麼？形態上要找什麼特徵？H&E 看不清楚時怎麼辦？
答
- Leishmania amastigotes。
- 特徵：很小、逗點形（comma shape），有小尾巴或尖突（筆記：核＋桿狀 kinetoplast）。
- 掃描品質對小東西影響很大——看不到不代表沒有。
- 染色：Giemsa（便宜、實驗室常備）→ 找不到病原再做免疫組織化學染色（immunohistochemistry, IHC）。
- → 見 Case 3
Q8. 一隻 Leishmania 血清陽性、全身脫屑的狗，你在 sebaceous adenitis 和 leishmaniasis 之間猶豫。福馬林組織做聚合酶連鎖反應（polymerase chain reaction, PCR）陽性，能證明皮膚病灶是 Leishmania 造成嗎？該怎麼做？
答
- 不能：PCR 可能只是抓到血液裡的 DNA，不代表病原就在皮膚病灶裡、也不代表是病灶的原因。
- 要用 IHC 直接看到病原在病灶組織裡，才算病理相關。
- qPCR 數值能不能區分，Sonya 表示不確定。
- → 見 Case 3
Q9. 毛囊裡角質過多，什麼時候才能寫 follicular plugging？表皮看起來變厚一定是 hyperplasia 嗎？表皮往上長、往下長各叫什麼？
答
- 看得到 plug 才能叫 plugging；看不到就寫 hyperkeratosis of the infundibulum and isthmus。
- 表面漂浮角質分不出毛囊或表皮來源 → 照實描述。
- 斜切（crosscut）會讓表皮看起來變厚，不一定是 hyperplasia。
- 往上＝papillomatous；往下＝budding；寬而往下＝scalloping。
- → 見 Case 3
Q10. 見 Case 4 第一張圖（馬）：結節中央是紫色無定形物。為什麼不是 Splendore-Hoeppli 現象？最後的診斷依據是什麼？
答
- 不像 Splendore-Hoeppli：不夠嗜伊紅、沒有放射狀、裡面還有細胞核（Sonya 稱讚這段推理）。
- 中央是壞死＋鈣化的大型寄生蟲斷片；看它跟細胞的相對大小 → 不可能是真菌、不可能是 yeast。
- 馬＋大量 eosinophils＋大型寄生蟲 → habronemiasis（summer sores）。
- → 見 Case 4
Q11. 同一張馬的玻片：小而全藍、看不到胞漿的細胞是什麼？核偏一側的是什麼？金褐色、呈小泡狀的色素是什麼？大片褐色區又可能是什麼？
答
- 看不到胞漿、整顆藍 → lymphocyte（不是 histiocyte）；morph 可寫 lymphocytic and granulomatous。
- 核偏一側 → plasma cell，可當大小參考。
- 金褐／蜂蜜色、小泡狀 → hemosiderin（不是 melanin），代表大量出血與發炎。
- 大片褐色＝封片膠從玻片翹起的假影。
- → 見 Case 4
Q12. 🔴 貓：nodular to diffuse 的 pyogranulomatous 發炎，表皮有 subcorneal pustules、多核巨細胞、局灶潰瘍，並找到有色素的孢子與菌絲。Morph 怎麼寫？pustules 和 giant cells 要放進去嗎？
答
- severe chronic pyogranulomatous nodular to diffuse dermatitis with pigmented fungal spores and hyphae。
- 已經抓到大局＋病原時，pustules、giant cells、局灶潰瘍不必放進 morph。
- 只有找不到病原時，才把這些細節寫進去，給讀者（臨床醫師）線索。
- → 見 Case 5
Q13. 比較 phaeohyphomycosis 與 chromoblastomycosis 的組織學區分重點；能從形態判斷是哪一種真菌嗎？
答
- 兩者都是色素真菌；靠有沒有菌絲區分（Rodrigues-Hoffmann 等 2023）。
- Phaeohyphomycosis：以色素菌絲為主（±孢子）。
- Chromoblastomycosis：圓形厚壁 sclerotic／muriform bodies（圓形孢子），偶爾有、但很少菌絲。
- 菌種（Alternaria、Cladophialophora、Exophiala…）形態分不出（筆記：要培養／PCR）；Case 5 本片當時也沒鑑定菌種。
- → 見 Case 5
Q14. 見 Case 6 的厚壁「囊」（牛）：這是纖維性囊腫嗎？為什麼周圍纖維化反應很少？寫出 morph 與臨床意義。
答
- 不是纖維性囊腫：是被寄生的宿主細胞膨大而成（看得到被擠到邊緣的宿主細胞核），內含約 0.5 µm 的 bradyzoites → Besnoitia besnoiti。
- 病原在細胞內 → 纖維化反應少，只有發炎反應。
- Morph：severe chronic superficial to deep granulomatous dermatitis with tissue cysts containing bradyzoites。
- 臨床：小丘疹（真皮浸潤造成），眼周與黏膜附近；不太致死但傳染力強，皮革受損 → 經濟損失。
- → 見 Case 6
Q15. 🔴 貓的結節裡「一片混亂、很多白色空隙」，發炎細胞很少、多為泡沫狀巨噬細胞。怎麼寫才算確定 cryptococcus？描述者常犯的兩個錯是什麼？
答
- 寫法：large（20+ µm）round organisms with an apparently thick, non-staining capsule；用旁邊淋巴球（≈10 µm）當比例尺。Sonya：“if you describe that, there’s nothing else it can be”。
- 有找到病原（尤其很多）時，morph 一定要寫大小。
- 錯誤 1：把所有白色空隙都當莢膜——要指出中央嗜鹼性病原＋周圍不染色莢膜才算。
- 錯誤 2：把紅血球／膠原看成嗜伊紅物質，還以為是 PAS——這是 H&E。
- 另記：cryptococcus 不一定是圓的，會變形；有時也可能有 hyphae。
- → 見 Case 7