2026.08.06 ECVD HistoRound（皮膚病理案例討論）
本場 5 個案例（前 3 例完整討論，後 2 例因時間關係只公布答案）。以下是整理過的重點（口語廢話、選人、找圖空轉都刪了，依案例重組）。 完整逐字稿＋所有切片圖：2026.08.06 側錄 逐字稿＋截圖（auto 原始版）（同資料夾；現已移至
逐字稿/子資料夾）。切片圖在attachments/2026.08.06_2300/。 講師： Chiara Brachelente、Ilaria Porcellato ｜ 報告住院醫師： Mia、Ines、Petra、Selina、Rita（第一年） 🎓 本場主軸＝mural folliculitis（毛囊壁炎）的分型與命名。 五個案例全部圍繞同一件事：炎症打在毛囊的哪一段、以什麼細胞為主，決定你的 morph 怎麼寫。 📅 下一場在 10 月（住院醫師升二年級）。
⭐ 本場考點速記（30 秒複習）
- 🔴 Cleanup 一定要寫：主要病變描述完，要另外交代次發所見（necrosis、ulceration、潰瘍下方嗜中性球、edema、vessel congestion、granulation tissue、痂皮細菌）；講師原話 “at the exam, it gives you points”。→ Case 1
- Apoptosis 位置二分法：basal／suprabasal → interface（lupus 類）；panepidermal／transepidermal → cytotoxic（多形性紅斑（erythema multiforme, EM）／Stevens-Johnson 症候群（Stevens-Johnson syndrome, SJS）／毒性表皮壞死溶解症（toxic epidermal necrolysis, TEN）），犬最可能是藥物；“lupus is not panepidermal”。→ Case 1
- Alopecia areata＝唯一專一浸潤 hair bulb（毛球）的病，講師稱 “really pathognomonic”；morph 寫 lymphocytic bulbitis。對照 Case 3 貓是打 isthmus（峽部）、毛球乾淨。→ Case 2／3
- 貓的浸潤性淋巴球性毛囊壁炎（infiltrative lymphocytic mural folliculitis, ILMF）“is not a disease”，是反應模式；貓的皮脂腺炎（sebaceous adenitis, SA）一定伴毛囊浸潤，跟犬 SA 不同。→ Case 3
- Mural folliculitis 要再分型（pustular／infiltrative／eosinophilic／granulomatous／necrotizing／degenerative mucinotic）；描述毛囊病變用 bulb／isthmus／infundibulum，不用真皮深度（“the hair follicle moves up and down”）。→ Case 1／2
- Ulceration 永遠不是一個 pattern；看到纖維母細胞增生就不要寫 acute（“fibroblasts do not proliferate in half a day”）。→ Case 1／5
- 已複習
📋 本場案例一覽
| # | 切片 | 檢體 | 主要型態／Morph（依逐字稿補） | 診斷 | 一句話重點 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | B599 | 犬（推測） | granulomatous mural folliculitis ＋ cytotoxic panepidermal dermatitis | Granulomatous mural folliculitis（藥物相關） ＋ cytotoxic panepidermal dermatitis | 兩個 pattern 並存；全層 apoptosis→想藥物，不是 lupus |
| 2 | B12 | 犬 | mild-to-moderate, chronic, lymphocytic bulbitis | Alopecia areata | 炎症只打毛球（bulb）＝ pathognomonic；morph 寫 lymphocytic bulbitis |
| 3 | B1216 (口述不清) | 貓 | moderate, chronic, infiltrative lymphocytic mural folliculitis（isthmic）＋ sebaceous gland loss | Infiltrative lymphocytic mural folliculitis（送檢寫 pseudopelade，講師存疑） | 打在 isthmus、毛球乾淨——跟案例 2 正好相反 |
| 4 | B1542 | — | severe, subacute-to-chronic, granulomatous mural folliculitis with perifolliculitis（住院醫師版，講師確認） | Degenerative mucinotic mural folliculitis | 毛囊原本的位置堆積黏液（mucin） |
| 5 | B1544 | 犬（顏面） | severe, multifocal-to-diffuse, subacute-to-chronic eosinophilic folliculitis and furunculosis（講師把 acute 改掉） | Eosinophilic folliculitis & furunculosis of the face | 有纖維母細胞增生就別寫 acute |
🐕 Case 1 — Granulomatous mural folliculitis（藥物相關）＋ cytotoxic panepidermal dermatitis 切片 B599
報告者： Mia ｜ 時間： [00:00:00]–[00:21:40]
檢體： 多塊切片，大部分表皮壞死，只有兩塊還看得到表皮。低倍呈 diffuse superficial ＋ perifollicular pattern。
組織病理：
- 表皮： 廣泛 necrosis ＋ ulceration；殘存表皮 hypoplastic；spongiosis。
- 大量 apoptotic keratinocytes，周圍圍繞淋巴球＝satellitosis；另有淋巴球穿過表皮＝lymphocytic exocytosis（兩者不同，別混用）。
- ⭐ apoptosis 分布在表皮「所有層次」→ panepidermal / transepidermal（不是只有基底層）。
- 真皮浸潤：約 70% macrophages ＋ 30% lymphocytes（一開始被誤認為嗜酸性球）——大顆、核長形或腎豆形、染色質開放且比淋巴球淡。
- 毛囊： 毛囊壁整段被破壞消失，只剩 ghost hair shafts 與游離的 keratin lamellae；輪廓被巨噬細胞／淋巴球浸潤取代。少量 multinucleated giant cells、少量嗜中性球。毛囊壁內亦見 apoptotic cells。
- 皮脂腺部分受累（僅剩少數殘骸）；頂漿腺完全正常。
↑ Apoptotic keratinocyte 周圍圍一圈淋巴球＝satellitosis。
↑ 毛囊壁已消失，只剩毛幹的「鬼影」，輪廓被肉芽腫性浸潤取代。
↑ 多核巨細胞在吞噬游離的角質板層（keratin lamellae）。
Morph（兩個 pattern 並存）：
- Granulomatous mural folliculitis
- Cytotoxic panepidermal dermatitis
病因：藥物反應（drug reaction）。
🎯 教學重點：
① Apoptosis 的位置決定鑑別診斷（超重要的二分法）
- Basal / suprabasal → interface 病變 → lupus 這一類。
- Panepidermal / transepidermal → cytotoxic 病變 → EM／Stevens-Johnson／TEN，機轉是 CD8+ 細胞毒性 T 淋巴球攻擊角質細胞，犬最常見的原因是藥物。
- ⚠️ Lupus 不是 panepidermal——住院醫師答「從 lupus 到 EM」時被當場修正。
② Granulomatous mural folliculitis 是「非感染性」的藥物反應 pattern 本身就被認為與多種藥物有關；再加上 panepidermal apoptosis，兩者互相支持藥物病因。
③ ✨「Cleanup」的概念（考試會給分） 描述完主要病變後，要把次發性所見分開交代清楚：necrosis、ulceration、潰瘍下方的嗜中性球浸潤、edema、vessel congestion、granulation tissue、痂皮裡的細菌。
講師原話大意：「這些 cleanup 一定要寫，考試時會給你分數。」 痂皮裡的細菌是次發於潰瘍，不是主角。
④ ⭐ Ulceration 永遠不是一個 pattern
「無論臨床或組織學，ulceration 永遠是次發病變。」 可以次發於 vasculitis、單細胞 apoptosis（本例）、搔抓、熱燒傷——但沒有「純粹的 ulcerative pattern」。
⑤ 先把切片丟進 pattern 的箱子裡 講師列出的基本 pattern：perivascular／cytotoxic／interface／pustular／folliculitis／perifolliculitis／furunculosis／panniculitis／vasculitis。
「用一到兩個 pattern 就要能解釋全部的病變。」本例一個 pattern 解釋不完 → 所以是兩個。
⑥ Mural folliculitis 一定要再分型
「講 mural folliculitis 還要再走一步。」 分型：pustular／infiltrative／eosinophilic／granulomatous／necrotizing（本場後面還會出現 degenerative mucinotic）。看到巨噬細胞、多核巨細胞 → granulomatous；嗜中性球再多一點 → pyogranulomatous。
↑ 毛囊內也有 apoptotic cells → 表皮與毛囊皆有 cytotoxicity。
🐕 Case 2 — Alopecia areata（lymphocytic bulbitis） 切片 B12
報告者： Ines ｜ 時間： [00:21:40]–[00:34:20]
檢體： 犬有毛皮膚。
怎麼認出是狗：複合毛囊（compound follicles）＋皮脂腺分布不均、大小不一。
組織病理：
- 表皮：輕度 orthokeratotic hyperkeratosis 伴脫屑；其餘無明顯變化。
- Infundibular keratosis 相當明顯。
- ⭐ 炎症「只集中在毛球（hair bulb）」：小型成熟淋巴球主動浸潤進 anagen 毛球，另有漿細胞（核偏位＋核旁 Golgi 亮區）、少量組織球，偶見嗜中性球／嗜酸性球。
- Isthmus 與 infundibulum 幾乎乾淨（越往上越少）。
- 毛球周圍色素失禁（pigmentary incontinence）——組織球內棕色色素；因為毛球本來就富含黑色素，所以預期會看到。
- 皮脂腺完整無損。
↑ Anagen 毛球被小淋巴球浸潤，可見棕色色素失禁。這張是本場最漂亮的一張。
↑ 漿細胞（核偏位＋核旁亮區＝Golgi）與組織球內的色素。
↑ 對照：往上到 infundibulum 幾乎沒有浸潤。
Morph： mild-to-moderate, chronic, lymphocytic bulbitis（＋infundibular keratosis、pigmentary incontinence）。 診斷：Alopecia areata。
🎯 教學重點：
① ⭐ Alopecia areata 是「唯一」專一攻擊毛球的病 → 近乎 pathognomonic
「這是唯一一個對 hair bulb 有專一性浸潤的疾病，所以真的是 pathognomonic。」
② 只侵犯毛球的 mural folliculitis，morph 要寫 bulbitis
它仍屬 folliculitis 家族（是一種 mural folliculitis），但因為只侵犯毛球，命名上就叫 bulbitis。
③ ⭐ 描述毛囊病變要用「毛囊的分段」，不要用「真皮的深度」
「我不會用真皮的不同層次，因為毛囊會上下移動，取決於毛髮週期的發育階段。」 正確用語：bulb（毛球）／isthmus（峽部）／infundibulum（漏斗部）。 補充：皮脂腺一般位在中真皮、開口在毛囊 isthmus 區；皮脂腺周圍本來就常有一些漿細胞，是正常的。
④ Morph 診斷必備的五個要素
嚴重度 ＋ 病程 ＋ 分布 ＋ 位置/pattern ＋ 過程（＋細胞型態修飾語） 例：mild-to-moderate（嚴重度）, chronic（病程——有淋巴球就是慢性）, perifollicular（位置）, lymphocytic（修飾語）, dermatitis（過程）
🐈 Case 3 — Infiltrative lymphocytic mural folliculitis（送檢診斷 pseudopelade，講師存疑） 切片 B1216
報告者： Petra ｜ 時間： [00:34:55]–[00:57:30]
檢體： 貓有毛皮膚。
⭐ 怎麼認出是貓： 有複合毛囊但找不到皮脂腺（已被破壞）→ 改用肥大細胞判斷。 「你找不到皮脂腺，就去找其他能區分犬貓的東西，最常用的就是肥大細胞——這些是貓的肥大細胞。」 💡 反過來想：一眼就發現皮脂腺不見了，本身就是線索。
組織病理：
- 表皮：輕度 basket-weave orthokeratotic hyperkeratosis（廣泛）＋輕度不規則表皮增生。
- 淺層真皮 edema（膠原束被撐開）。
- 浸潤位於淺層到中層，以肥大細胞為主，加上漿細胞與淋巴球。
- ⭐ 炎症「進入毛囊壁」，集中在 isthmus，向上延伸到 infundibulum；毛球（bulb）乾淨。
- 皮脂腺完全消失（連空泡狀胞質殘骸都找不到）。
- isthmus 的浸潤是淋巴球＋漿細胞；淺層真皮則以肥大細胞為主（兩者組成不同）。
↑ 皮脂腺完全消失。
↑ 淋巴球跑進毛囊壁內（isthmus 層級），毛球相對乾淨——與案例 2 正好相反。
Morph： moderate, chronic, infiltrative lymphocytic mural folliculitis（isthmic，向 infundibulum 延伸）＋ sebaceous gland loss ＋ 淺層真皮 mast cell 浸潤。
診斷（依逐字稿補）： 送檢診斷為 pseudopelade；講師的結論是 “it’s for sure lymphocytic mural infiltrative folliculitis”，但不確定是否為純粹的 pseudopelade。鑑別：pseudopelade、thymoma-associated exfoliative dermatitis、食物過敏／其他過敏反應。
住院醫師原本的 morph 是 moderate chronic perifollicular and periadnexal dermatitis with sebaceous gland atrophy → 被指出兩個缺漏：沒寫細胞型態、沒看到炎症已進入毛囊壁（所以是 folliculitis，不只是 perifolliculitis）。
🎯 教學重點：
① ⭐⭐ 貓的 infiltrative lymphocytic mural folliculitis (ILMF)「是一個反應模式，不是一個病」
「它不是一個疾病，是貓的一種組織學反應模式。」 講師當場在聊天室貼了這篇（PMC10911439），Table 1 列出已報告會出現 ILMF 的貓皮膚病：
| 已報告出現 ILMF 的貓皮膚病 |
|---|
| Adverse cutaneous drug reaction（藥物不良反應） |
| Alopecia areata |
| Alopecia mucinosa |
| Degenerative mucinotic mural folliculitis（＝本場案例 4） |
| Demodicosis |
| Dermatophytosis |
| Food allergy |
| Idiopathic |
| Pseudopelade |
| Sebaceous adenitis |
| Thymoma-associated exfoliative dermatitis |
該研究要回答：ILMF 在 354 隻各種發炎性皮膚病貓／33 隻正常皮膚貓的盛行率，以及 ILMF 是不是過敏性皮膚病貓的常見反應模式。
② 為什麼講師懷疑「pseudopelade」這個送檢診斷
文獻中真正的貓 pseudopelade，皮脂腺是「存在」的。 本例皮脂腺全沒了，又有淺層肥大細胞，所以不像純粹的 pseudopelade。 「pseudopelade 當然還是要放進鑑別診斷，但我不確定這是不是純粹的 pseudopelade。」 其他要考慮的：thymoma-associated exfoliative dermatitis（常伴皮脂腺消失）、食物過敏／其他過敏反應。有些病例的 interface 變化主要落在毛囊而不是表皮。
③ ⭐ 貓的 sebaceous adenitis ≠ 犬的 sebaceous adenitis
- 犬： 單純的皮脂腺疾病，沒有毛囊侵犯，是臨床與組織學都很明確的病。
- 貓： 文獻中所謂的「貓 sebaceous adenitis」從來不是純粹的皮脂腺疾病——一定有毛囊（有時連表皮）的發炎細胞浸潤。
- 講師的看法：貓的 SA 比較像是 exfoliative dermatitis 光譜的一部分（lymphocytic infiltrative/interface folliculitis ＋ sebaceous adenitis），與其說是一個病，不如說是一個組織學模式。
- ⚠️ 講師自己註明：「這是我讀完文獻後的個人意見」，並說 Sonia、Monica 應該也大致同意。
④ 本例皮脂腺為什麼會不見 不是「純粹針對皮脂腺的免疫攻擊」，而是同一群發炎細胞同時攻擊了毛囊與皮脂腺。
⑤ Interface vs Infiltrative mural folliculitis 的分界
Interface = 淋巴球只到達毛囊壁的界面為止；Infiltrative = 淋巴球穿進毛囊壁裡面。 「其實就是程度問題——有時你只看到剛開始，有時看到淋巴球佈滿整個毛囊。」
⑥ ⭐ 什麼時候不能用「nodular」
「如果它是結節狀、但位在毛囊周圍而且侵犯毛囊，那它就不是 nodular pattern，而是 perifolliculitis／folliculitis／furunculosis。」 必須二選一，不能兩個都寫。
↑（依逐字稿補圖，[00:41:00]）低倍下圍繞毛囊與附屬器的結節狀浸潤——住院醫師原本想寫 nodular，講師說既然在毛囊周圍且侵犯毛囊，就歸 perifolliculitis／folliculitis。
⑦ Edema vs Collagen degeneration 怎麼分 本例住院醫師報「collagen degeneration」被修正為 edema：
- 判準：膠原纖維的染色與性質是否正常。本例膠原只是被水腫撐開，染色正常 → 是 edema。
- 若真的要講 collagen degeneration，應該要有旁證：
- 懷疑日光性傷害 → 應伴 solar elastosis（彈性纖維變性）
- 懷疑缺血性過程 → 應伴毛囊、皮脂腺、表皮、真皮的萎縮
- 本例兩者皆無 → 淺層的蒼白只是水腫。
↑（依逐字稿補圖，[00:37:20]）淺層真皮的蒼白區：膠原束只是被水腫撐開、染色正常 → edema，不是 collagen degeneration。
🔬 Case 4 — Degenerative mucinotic mural folliculitis 切片 B1542
報告者： Selina ｜ 時間： [00:58:50]–[01:01:00]（時間不夠，只公布答案）
組織病理所見（依逐字稿補）：
- 毛囊壁有肉芽腫性浸潤（granulomatous mural folliculitis）合併 perifolliculitis；淺層真皮另有 perivascular-to-interstitial 混合細胞浸潤（取自住院醫師描述，講師確認）。
- ⭐ 在「毛囊原本所在的位置」有 mucin 堆積；本例毛囊已完全消失。
- Mucin 呈細胞之間的藍色小點；浸潤細胞非常密集的區域較難看出。
住院醫師的 morph： severe, subacute-to-chronic, granulomatous mural folliculitis with perifolliculitis ＋ moderate superficial perivascular-to-interstitial dermatitis with mixed inflammatory cells。→ 講師確認正確。
診斷：Degenerative mucinotic mural folliculitis。
🎯 教學重點：
- ⭐ 診斷金鑰：在「毛囊原本所在的位置」看到黏液（mucin）堆積。 本例毛囊已完全消失；其他病例可見 mucin 堆積在毛囊內、把毛囊「封住」。
- Mucin 長什麼樣： 藍灰色的小點，有時較藍、有時較顆粒狀、有時很淡——染色強度會影響判讀，有時很難確定在不在。細胞密集處特別難看。
🐕 Case 5 — Eosinophilic folliculitis & furunculosis of the face（犬） 切片 B1544
報告者： Rita ｜ 時間： [01:01:00]–[01:02:45]（只公布答案）
組織病理所見（依逐字稿補）：
- 嗜酸性球性 folliculitis 與 furunculosis（毛囊破裂），合併多發性痂皮與潰瘍性嗜酸性球皮膚炎（取自住院醫師描述，講師確認）。
- ⭐ 纖維母細胞正在增生，並有組織球、漿細胞、淋巴球 → 已走向慢性。
- 伴發炎與 edema 的區域有 mucin（mucopolysaccharides）堆積，呈藍色調。
住院醫師的 morph： severe, multifocal-to-diffuse, acute eosinophilic folliculitis and furunculosis，伴 severe multifocal crusting ＋ ulcerative eosinophilic dermatitis。 診斷：犬顏面 eosinophilic folliculitis / furunculosis。→ 正確。 講師修正後的 morph（依逐字稿補）： severe, multifocal-to-diffuse, subacute-to-chronic eosinophilic folliculitis and furunculosis（講師也說本例其實可以直接寫 chronic）。
🎯 教學重點：
- ⭐ 講師唯一的修正：
acute→subacute to chronic。理由：看到纖維母細胞正在增生，加上組織球、漿細胞、淋巴球 → 已經走向慢性。 講師原話大意：「纖維母細胞不會在半天內增生。」 「臨床上發作可能真的很急，但組織學看到的是另一回事。」 💡 講師的實務建議：不確定時寫 subacute 比較安全（「在義大利我們說這是保險的選擇」）。
- 本例也看得到 mucin 堆積：有 edema 的時候，黏多醣會跟著堆積，呈現同樣的藍色調。
🧠 本場總整理：Mural folliculitis 一張表
| 分型 | 主要細胞／特徵 | 好發位置 | 本場對應案例 |
|---|---|---|---|
| Pustular | 嗜中性球膿疱 | 毛囊壁 | — |
| Infiltrative | 淋巴球穿進毛囊壁 | 多在 isthmus | Case 3（貓） |
| Interface | 淋巴球只到界面 | 毛囊壁界面 | Case 3 的鑑別 |
| Eosinophilic | 嗜酸性球 | 全段 | Case 5 |
| Granulomatous | 巨噬細胞、多核巨細胞 | 全段 | Case 1 |
| Necrotizing | 壞死 | 全段 | — |
| Degenerative mucinotic | Mucin 堆積在毛囊位置 | 毛囊 | Case 4 |
| Bulbitis（只打毛球） | 淋巴球 | 只有 bulb | Case 2（AA） |
🔑 一句話：先看「打在毛囊哪一段」，再看「什麼細胞」，morph 就出來了。 Case 2（毛球）↔ Case 3（isthmus）是本場最值得對照記憶的一組。
🔑 關鍵字（連向黃色索引筆記）
- Mural folliculitis ｜ Bulbitis ｜ Alopecia areata ｜ Pseudopelade ｜ Sebaceous adenitis ｜ Cytotoxic dermatitis ｜ Satellitosis ｜ Pigmentary incontinence ｜ Erythema multiforme ｜ Degenerative mucinotic mural folliculitis ｜ Eosinophilic furunculosis ｜ 棘層鬆解 ｜ Parakeratosis
❓ 我的問題
🧠 自我測驗（board 複習用，先想再點開）
Q1. 🔴 主要病變（毛囊與表皮）描述完之後，講師說還有一段「考試會給分」的描述一定要寫。那段叫什麼？包含哪些項目？
答
- 叫 cleanup：把次發性所見分開交代。
- 項目：necrosis、ulceration、潰瘍正下方浸潤的嗜中性球（次發於潰瘍）、edema、vessel congestion、granulation tissue 增生、痂皮裡的細菌（次發於潰瘍，不是主角）。
- 講師原話：“never forget all these cleanup because at the exam, it gives you points”。 → 見 Case 1
Q2. 表皮裡的 apoptotic keratinocytes 位置有哪「二分法」？各自對應什麼 pattern 與鑑別？住院醫師答「從 lupus 到 EM」錯在哪？
答
- Basal／suprabasal → interface → lupus 這一類。
- Panepidermal／transepidermal（所有層次都有）→ cytotoxic dermatitis → 多形性紅斑（erythema multiforme, EM）、Stevens-Johnson 症候群（Stevens-Johnson syndrome, SJS）、毒性表皮壞死溶解症（toxic epidermal necrolysis, TEN）。
- 機轉：最可能是 CD8+ 細胞毒性 T 淋巴球誘導角質細胞 apoptosis；犬最可能的病因是藥物反應。
- 錯誤點：“lupus is not panepidermal”，lupus 是 interface。 → 見 Case 1
Q3.（見 Case 1 第二張圖）Apoptotic keratinocyte 周圍圍著一圈淋巴球，叫什麼？淋巴球「穿過表皮」又叫什麼？
答
- 圍繞 apoptotic keratinocyte ＝ satellitosis。
- 淋巴球穿行於表皮 ＝ lymphocytic exocytosis。
- 兩者不同，不要混用。 → 見 Case 1
Q4.（見 Case 1 第三、四張圖）毛囊壁消失只剩 ghost hair shafts，輪廓被巨噬細胞＋淋巴球取代，多核巨細胞在吞噬 keratin lamellae。這是哪一型 mural folliculitis？若嗜中性球再多一點呢？這個 pattern 跟什麼病因有關？
答
- Granulomatous mural folliculitis（看到巨噬細胞、多核巨細胞 → granulomatous）。
- 嗜中性球多一點 → pyogranulomatous。
- 屬於「非感染性」的毛囊炎 pattern，被認為與多種藥物有關；本例再加上 panepidermal apoptosis，互相支持藥物病因。
- 浸潤組成約 70% macrophages ＋ 30% lymphocytes（住院醫師一開始誤認為嗜酸性球）。 → 見 Case 1
Q5. 「Ulcerative pattern」存在嗎？講師要你先把切片放進哪些基本 pattern 的箱子？Case 1 為什麼要寫兩個 pattern？
答
- 不存在。Ulceration 無論臨床或組織學都是次發病變，可次發於 vasculitis、單細胞 apoptosis、搔抓、熱燒傷。
- 基本 pattern：perivascular／cytotoxic／interface／pustular／folliculitis／perifolliculitis／furunculosis／panniculitis／vasculitis。
- 要用「一到兩個」pattern 解釋全部病變；Case 1 只用 cytotoxic panepidermal dermatitis 解釋不了毛囊病變 → 加上 granulomatous mural folliculitis。 → 見 Case 1
Q6.（見 Case 2 第二、三張圖）犬，anagen 毛球被小型成熟淋巴球主動浸潤、有漿細胞與色素失禁，isthmus 與 infundibulum 幾乎乾淨。Morph 怎麼寫？診斷？描述位置時要用什麼詞？
答
- Morph：mild-to-moderate, chronic, lymphocytic bulbitis（＋infundibular keratosis、pigmentary incontinence）。
- 診斷：Alopecia areata——唯一對 hair bulb 有專一性浸潤的病，講師稱 “really pathognomonic”。
- 位置用毛囊分段：bulb／isthmus／infundibulum；不要用淺／中／深層真皮，因為 “the hair follicle moves up and down”（隨毛髮週期移動）。
- 住院醫師原答 perifollicular lymphocytic dermatitis → 漏掉「炎症集中在毛球」。 → 見 Case 2
Q7. Morphologic diagnosis 的五個要素是什麼？用 Case 2 舉例。
答
- 嚴重度 ＋ 病程 ＋ 分布／位置 ＋ 修飾語（細胞型態）＋ 過程。
- 例：mild-to-moderate（嚴重度）, chronic（病程，有淋巴球就是慢性）, perifollicular（位置）, lymphocytic（修飾語）, dermatitis（過程）。 → 見 Case 2
Q8. 有毛皮膚切片：有複合毛囊（compound follicles），但完全找不到皮脂腺。怎麼判斷是犬還是貓？「找不到皮脂腺」本身代表什麼？
答
- 改用肥大細胞判斷（講師：最常用來區分犬貓的特徵）；本例是貓的肥大細胞。
- 犬的辨認線索（Case 2）：複合毛囊＋皮脂腺分布不均、大小不一。
- 皮脂腺不見本身就是線索：有東西在破壞皮脂腺。 → 見 Case 3（對照 Case 2）
Q9. Interface mural folliculitis 與 infiltrative mural folliculitis 怎麼分？
答
- Interface：淋巴球只到毛囊壁的界面為止。
- Infiltrative：淋巴球穿進毛囊壁裡面。
- 講師說本質上是程度問題：有時只看到剛開始，有時淋巴球佈滿整個毛囊。 → 見 Case 3
Q10.（案例申論）貓，isthmus 為主的淋巴球＋漿細胞浸潤進入毛囊壁、向 infundibulum 延伸、毛球乾淨，皮脂腺完全消失，淺層真皮以肥大細胞為主。送檢診斷是 pseudopelade。請寫 morph，並說明講師為何存疑、還要鑑別哪些病。
答
- Morph：moderate, chronic, infiltrative lymphocytic mural folliculitis（isthmic，向 infundibulum 延伸）＋ sebaceous gland loss ＋ 淺層真皮 mast cell 浸潤。
- ILMF 在貓 “is not a disease”，是組織學反應模式；文獻 Table 1 列出會出現 ILMF 的貓皮膚病（藥物不良反應、alopecia areata、alopecia mucinosa、degenerative mucinotic mural folliculitis、demodicosis、dermatophytosis、food allergy、idiopathic、pseudopelade、sebaceous adenitis、thymoma-associated exfoliative dermatitis）。
- 存疑原因：文獻中真正的貓 pseudopelade 皮脂腺是存在的；本例皮脂腺全沒了，又有淺層肥大細胞。
- 鑑別：pseudopelade、thymoma-associated exfoliative dermatitis（常伴皮脂腺消失）、食物過敏／其他過敏反應。 → 見 Case 3
Q11.（概念比較）犬的 sebaceous adenitis 與貓的 sebaceous adenitis 有什麼不同？Case 3 的皮脂腺為什麼會不見？
答
- 犬：單純的皮脂腺疾病，沒有毛囊侵犯，臨床與組織學都很明確。
- 貓：文獻描述的病例從來不是純粹皮脂腺疾病，一定有毛囊（有時連表皮）的發炎細胞浸潤；講師認為比較像 exfoliative dermatitis 光譜的一部分，是組織學模式而非單一疾病（講師註明是「個人意見」）。
- Case 3：同一群發炎細胞同時攻擊毛囊與皮脂腺，不是純粹針對皮脂腺的免疫攻擊。 → 見 Case 3
Q12.（見 Case 3 補圖 [00:37:20]）淺層真皮蒼白、膠原束被撐開。住院醫師寫 collagen degeneration，被改成什麼？判準與需要的旁證是什麼？
答
- 改為 edema。
- 判準：膠原纖維的染色與性質是否正常；本例正常，只是被水腫撐開。
- 若要寫 collagen degeneration 需要旁證：日光性傷害 → 應伴 solar elastosis；缺血性過程 → 應伴毛囊、皮脂腺、表皮、真皮萎縮。本例都沒有。 → 見 Case 3
Q13.（見 Case 3 補圖 [00:41:00]）結節狀浸潤位在毛囊周圍而且侵犯毛囊，可以寫 nodular pattern 嗎？
答
- 不行。在毛囊周圍且侵犯毛囊 → 是 perifolliculitis／folliculitis／furunculosis，不是 nodular pattern。
- 必須二選一，不能兩個都寫。 → 見 Case 3
Q14.（見 Case 4 兩張圖）住院醫師寫 granulomatous mural folliculitis with perifolliculitis，講師確認正確。最終診斷是什麼？診斷金鑰是什麼？這個所見有什麼判讀陷阱？
答
- 診斷：Degenerative mucinotic mural folliculitis。
- 金鑰：在毛囊原本所在的位置看到 mucin 堆積（本例毛囊已完全消失；其他病例可見 mucin 堆在毛囊內、把毛囊封住）。
- 陷阱：mucin 是藍灰色小點，有時較藍、有時較顆粒狀、有時很淡；受染色強度影響，細胞很密集的區域特別難判斷有沒有。 → 見 Case 4
Q15. 犬顏面 eosinophilic folliculitis and furunculosis，住院醫師寫 “acute”，講師改成什麼？理由？
答
- 改為 subacute to chronic（講師說本例甚至可以直接寫 chronic）。
- 理由：看到纖維母細胞增生，加上組織球、漿細胞、淋巴球 → 已走向慢性；“fibroblasts do not proliferate in half a day”。
- 臨床發作可能很急，但組織學看到的是另一回事；不確定時寫 subacute 比較保險。
- 本例也有 mucin：有 edema 時 mucopolysaccharides 會跟著堆積，呈藍色調。 → 見 Case 5