2026.02.06 ECVD HistoRound — Group 1「Epidermal reaction patterns」（Monika Welle）
官方標題：Group 1 MW epidermal reaction patterns February。歐洲 2026-02-05（四）＝台灣 2/6 凌晨——就是我 oCam 的
2026.02.06_0017／_0027那場（我的側錄只有 4 張截圖＋2 句話，_0027那兩句「two nice apoptotic keratinocytes, the nucleus is already breaking apart」正是本片 25:33）。已由官方完整版取代。 🙋 ⏱ 13:41 Monika 問等候室裡的「guest」是誰——「I’m from Taiwan, second-year resident」→ 那是我；她納悶為何我被標成 guest 而不是 resident（可能要請 ECVD 修正名單）。 上個月（1 月）講的是 actinic keratosis（基底／基底上 dysplasia）與 psoriasiform——那場官方頁面播放器是空的。下個月：dermal reaction patterns。 逐字稿：逐字稿/2026.02.06 官方 Group 1 Feb 逐字稿（英文原文）.txt；截圖：attachments/2026.02.06_official/（右側 Zoom 欄已裁掉）。
⭐ 本場考點速記（30 秒複習）
- Interface dermatitis（界面性皮膚炎）最好用的線索是 loss of the basal cell layer（基底細胞層消失）＋ basal bubbling；盤狀紅斑狼瘡（discoid lupus erythematosus, DLE）的 apoptotic keratinocytes 其實很少、要拚命找——Monika：“it makes it so much easier” → Case 2
- 多形性紅斑（erythema multiforme, EM）：apoptotic keratinocytes numerous、transepidermal、伴 satellitosis，在 infundibulum 內層可融合成整段壞死；切片無法區分 EM 與 Stevens-Johnson syndrome／toxic epidermal necrolysis（SJS／TEN）→ Case 3
- Bowenoid in situ carcinoma（BISC，Bowen’s）＝full-thickness epidermal dysplasia ＋ abrupt transition ＋ 延伸入 infundibulum；actinic keratosis（AK）＝基底／基底上 dysplasia、漸進過渡。“the most important term is really here the dysplasia” → Case 4
- Ulceration＝基底膜被破壞；erosion＝只有表淺表皮缺損（角質層不能潰瘍）；貓糜爛潰瘍＋嗜伊紅球浸潤＋核內包涵體 → herpes，千萬別誤診成 eosinophilic plaque → Case 5
- 燙傷＝full-thickness epidermal coagulation necrosis（全層凝固性壞死）：細胞細節全無、核淡或消失、角質層相對保留——不是假影、不是水疱病，也無法判斷原本表皮厚度 → Case 1
- 用詞陷阱：Sarcoptes 在角質層內的是 cavity／burrow，不是 cyst（要寫蟎大小）；Pautrier’s microabscess 是誤稱（沒有壁、不是嗜中性球）＝表皮內腫瘤性淋巴球團塊 → epitheliotropic lymphoma → Case 6、7
- 已複習
📋 本場案例一覽（7 張玻片＝表皮反應型態總複習）
| # | 玻片 | ⏱ | 物種 | 反應型態／診斷 | 一句話重點 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1747 | 03:09–15:40 | 犬 | Full-thickness epidermal coagulation necrosis（燙傷） | 表皮「薄到剩一層、沒細胞細節、整片剝離」＝凝固性壞死，不是萎縮也不是假影 |
| 2 | B622 | 16:50–37:40 | 犬 | Interface／cytotoxic dermatitis → Discoid lupus | ⭐ loss of basal cell layer ＋ basal bubbling 比找 apoptotic cell 好用 |
| 3 | B610 | 37:41–53:00 | 犬 | Erythema multiforme ＋ 表面大量 Malassezia | transepidermal apoptosis、satellitosis、spongiosis；花生形酵母菌 |
| 4 | B194 | 54:00–65:00 | 貓 | Bowen’s（BISC）：full-thickness epidermal dysplasia | 與 actinic keratosis 的差別：全層＋abrupt transition＋延伸入 infundibulum |
| 5 | B1340 | 66:04–78:00 | 貓 | Herpesvirus dermatitis | erosion vs ulceration 的定義；核內包涵體很難找但很多 |
| 6 | B1898 | 78:00–86:40 | 犬（耳） | Sarcoptes | 角質層內蟎「cavity／burrow」＋旁邊的嗜伊紅性微膿疱 |
| 7 | （最後一張） | 86:41–94:05 | — | Epitheliotropic lymphoma：Pautrier’s microabscesses | 名稱是誤稱（沒有壁、不是嗜中性球）——是腫瘤性淋巴球聚集 |
🧫 1. 燙傷：full-thickness epidermal coagulation necrosis（1747，⏱ 03:09–15:40）
學員（Vanessa）描述： 犬背部有毛皮膚（arrector pili 多）；中至局部重度 basket-weave orthokeratotic hyperkeratosis；表皮嚴重變薄、約一層厚、延伸進毛囊口；表皮與真皮分離、只在毛囊口處還黏著 → 懷疑假影。
Monika 的修正：
- ⚠️ 表皮這麼薄「有原因」，不要寫 one cell thick；仔細看：看不到任何細胞細節、核極淡或消失（只剩幾個核的殘影）。
- 不是假影——想不出任何假影會長這樣。不是水疱病：subepidermal blistering 時表皮仍完整、細胞細節仍在。
- ⭐ 這是 coagulation necrosis（凝固性壞死）：細胞膜被熱破壞、細胞液流失 → 細胞縮成扁片、細節全無 → 所以壞死後無法判斷原本表皮厚不厚。（想想自己燙傷後起水疱、滲液。）
- Stratum corneum 較不受影響（本來就是死細胞，不易「燒壞」）。嚴重時 infundibulum 上皮、甚至真皮也壞死；本例真皮沒有。血管也可見凝固性壞死。
- 來源： 這隻狗被熱水潑到背部。臨床上最常見的燙傷是手術時的電熱毯——溫度太高是一種原因，但更常是狗被移動、上真皮位移、血管受壓 → 局部循環不良 → 很容易燙傷。
- 較舊的燙傷會看到發炎細胞往表面移動修復；本例是早期。
Morph／診斷（依逐字稿補）： full-thickness epidermal coagulation necrosis, extending into the follicular infundibula; no cellular details, nuclei very pale or absent; epidermis detached from the dermis（hemidesmosomal anchoring complex 被破壞）; coagulation necrosis of blood vessels; stratum corneum relatively spared; dermis not necrotic in this case → Thermal burn（熱水燙傷），early lesion。
🧫 2. Interface／cytotoxic dermatitis → Discoid lupus（B622，⏱ 16:50–37:40）
學員（Annika）描述： 犬有毛皮膚；basket-weave（Monika：basket-weave to laminar）orthokeratotic hyperkeratosis；「多層痂」含 keratin 碎屑與嗜中性球（Monika：只有中間夾著一層完整角質才叫 multi-layered，這裡是一個大的 serocellular crust）；一處疑似 subcorneal 膿疱／水疱（Monika：只是掀起來的角質，不算；另一處可算 intraepidermal vesicle）；真皮表皮交界的發炎、基底層被淋巴球侵入 → cytotoxic interface；基底層 intercellular edema／hydropic change；延伸入 infundibulum（表淺部，仍看得到 keratohyalin）；少數 apoptotic keratinocytes（很紅、核碎裂）；pigmentary incontinence；大的 subbasal／intrabasal cleft。
Monika 的教學：
- 細胞進入表皮或毛囊上皮的專有名詞＝exocytosis（不是 epidermotropism）；要說在哪一層：這裡是 basal and suprabasal exocytosis of lymphocytes（不是 transepidermal）。
- 基底細胞成排的 hydropic degeneration＝basal（suprabasal）bubbling。
- ⭐⭐ 她「很晚才學到、但讓事情變得容易很多」的訣竅：找 loss of the basal cell layer。 正常基底層是「核、核、核」排成一列的立方細胞；cytotoxic attack 後 apoptotic cells 很快死掉、消失 → 剩下的是沒有基底細胞的一段（或被壓扁）。教科書都寫「找基底層 apoptotic cells」，但 lupus 的 apoptotic cells 其實很少、要拚命找；正常表皮偶爾也有 1–2 顆。看到 1–2 顆 apoptotic cell ＋ 基底層消失 → 可以確定有 cytotoxic attack ＝ interface。
- Cleft 的成因：基底細胞帶著 hemidesmosome 一起消失 → 真皮表皮分離。
本例特徵總結： interface/cytotoxic dermatitis with basal bubbling, apoptotic keratinocytes, basal ± suprabasal lymphocytic exocytosis, loss of basal cell layer, intraepidermal cleft formation, laminar orthokeratotic hyperkeratosis, serocellular crust；同樣變化在 infundibulum。
Q：這是哪一型 lupus？（⏱ 33:31）
普通的 discoid lupus。DLE 也可有小水疱（vesicular lupus 更明顯）。Monika 的立場：光靠組織病理不能分 lupus 的亞型，一定要臨床資訊（品種、部位、病灶年齡）。她看過的 vesicular lupus（5–6 例）：小水疱多、角質細胞常呈方形而非圓形。與 mucocutaneous pyoderma 也難分——那裡也可見 apoptotic cells 與淋巴球（不只漿細胞）。「Lupus 在組織病理上是個難病。」
🧫 3. Erythema multiforme ＋ Malassezia（B610，⏱ 37:41–53:00）
Monika：「描述上這張跟 B1340 是最難的兩張。」
學員（Abigail）描述 → Monika 修正：
- 犬有毛皮膚；compact orthokeratotic hyperkeratosis（不確定 laminar 還是 compact 就寫 laminar to compact——切片各處不同）。
- 表皮上方的「裂縫」是假影（所以有大量游離紅血球）；但表面那些「發炎細胞」——不是！是花生形的 Malassezia（沒有胞漿、依切面呈花生／圓／長橢圓）；PAS 會亮起來。
- 「anastomosing rete ridges、psoriasiform」→ Monika：看不到 anastomosing，這是 severe irregular hyperplasia（上個月才看過 psoriasiform，別混）。
- 角質細胞之間的淡色細線＝spongiosis（嚴重、基底與基底上更明顯）；常伴 hydropic degeneration。
- ⭐ apoptotic cells 不是 occasional，是 numerous，而且transepidermal（各層都有），在 infundibulum 內層甚至融合成 10 顆以上相鄰的凋亡細胞、局部整段壞死。
- 圍繞 apoptotic cell 的淋巴球＝satellitosis。
- Exocytosis：確定是淋巴球就寫 lymphocytes，不確定寫 leukocytes（可能混有嗜中性球）；Malassezia dermatitis 的標誌之一也是淋巴球 exocytosis。
Morph（依逐字稿補，Monika 的總結）： laminar to compact orthokeratotic hyperkeratosis; severe irregular epidermal hyperplasia; severe spongiosis（basal and suprabasal 更明顯）, hydropic degeneration of keratinocytes; numerous transepidermal and transepithelial（follicular infundibulum, innermost layers）apoptotic keratinocytes, coalescing with focal epidermal necrosis; satellitosis of lymphocytes; exocytosis of lymphocytes（不確定時寫 leukocytes）; numerous yeasts（Malassezia）on the surface。“a typical cytotoxic epidermal dermatitis like erythema multiforme”
診斷：Erythema multiforme（重度）。⚠️ 切片不能分 EM 與 SJS／TEN——要看臨床範圍與黏膜是否受累。
🧫 4. Bowen’s disease（BISC）：full-thickness epidermal dysplasia（B194，⏱ 54:00–65:00）
學員描述： 貓有毛皮膚；左側正常區（學員又寫「mild hyperkeratosis」→ Monika：別動不動就寫 hyperkeratosis，貓梳毛多寡差很大，這是正常；表皮 1–2 層也正常）；右側局部廣泛的不規則表皮增生、spongiosis、大量黑色素（基底層為主）、出血、serocellular crust（Monika：寫 crust 就好，都是死細胞）。
Monika 的教學：
- 病變區表皮比正常區顏色深 → 因為核密度高；而且失去分層（loss of layering）：從基底到表面細胞形狀都一樣（略橢圓核）。
- Mitotic figures 在基底上層也有、melanocytes 各層都有、N/C ratio 升高 → epidermal dysplasia。
- ⭐ 與上個月 actinic keratosis 的兩個差別： ① AK 是基底／基底上 dysplasia，BISC 是 full-thickness；② AK 漸進過渡到正常，BISC 是 abrupt transition（本片一側切掉了，另一側應該又突然變正常）。
- 角質細胞朝同一方向「像被風吹的樹／像魚群」＝wind-blown appearance。
- 常延伸進 follicular infundibulum（病毒可以進毛囊，陽光只照表面 → AK 較少）。
- 描述模板： 「(multi)focally extensive, full-thickness epidermal dysplasia with abrupt transition to normal epidermis; increased N:C ratio, increased mitotic figures, increased melanocytes and hyperpigmentation, wind-blown streaming, extension into follicular infundibular epithelium」——最重要的字是 dysplasia。
- 病因：papillomavirus → 所以是局部／多發。
對照：2025.11.21 ECVD HistoRound Case 6（Sonya 講的 BISC：infundibulum「懷孕毛囊」＋windblown）與 2026.08.06 ECVD HistoRound。
🧫 5. 貓 herpesvirus dermatitis（B1340，⏱ 66:04–78:00）
學員（Adrien）： 猜狗 → Monika：是貓（「有 20 年經驗看到這種上皮 rafts 就知道是貓」）。中度不規則表皮增生（學員想寫 pseudocarcinomatous → Monika：不到，寫 severe irregular hyperplasia）；上層表皮嗜伊紅球為主＋少數嗜中性球浸潤；「角質層潰瘍」→ Monika：角質層不能潰瘍。
Monika 放這張的目的：
- ⭐ Ulceration vs erosion：ulceration＝基底膜被破壞（基底層＋基底膜都沒了、看到裂到真皮）；erosion＝只有表淺表皮缺損。（對照 Sonya 的講法：erosion 可深到只剩基底層——見 2025.11.21 ECVD HistoRound Case 8。）
- 其他可用術語：spongiosis、hydropic degeneration、exocytosis（貫穿表皮往上到被破壞的表面）。
- ⭐ Intranuclear inclusion bodies：佔滿整個核、核仁消失、染色質被擠到核膜邊緣、核內填滿 amphophilic 物質；「很難看到、要拚命找，第一年不期待你們看到」；在潰瘍邊緣與毛囊最多。
- 哪個病毒造成糜爛潰瘍＋嗜伊紅浸潤＋核內包涵體 → herpes。 ⚠️ 千萬別誤診成 eosinophilic plaque（治療完全相反）。Bern 第一例（多年前、已發表）就是先被當成 eosinophilic plaque。貓因搔癢也可造成戲劇性糜爛潰瘍，要靠這些小特徵分辨。
Q：包涵體位置速記（⏱ 74:34） —— 核內：herpes、papilloma（也有 pseudo-inclusions，核＋胞漿）、parvo、distemper；胞漿內：pox／parapox（巨大、不規則、亮紅、可比細胞還大；pox 潰瘍與真皮壞死很深，包涵體要在深潰瘍旁邊找；浸潤以嗜中性球為主）。
Morph／診斷（依逐字稿補）： feline haired skin; severe irregular epidermal hyperplasia（not pseudocarcinomatous）; multifocal erosion and ulceration; exocytosis of inflammatory cells（mainly eosinophils, fewer neutrophils）throughout the epidermis toward the destroyed surface; spongiosis and hydropic degeneration; intranuclear amphophilic inclusion bodies in keratinocytes, most numerous at ulcer margins and in hair follicles → Feline herpesvirus dermatitis。
🧫 6. Sarcoptes（B1898，⏱ 78:00–86:40）
學員（Adrien）描述： 犬耳部有毛皮膚、compound follicles；serocellular crusts；parakeratotic compact hyperkeratosis；角質層內的寄生蟲「囊」、外層有棘刺、150–300 µm；intracorneal 嗜伊紅性膿疱；表皮 pseudocarcinomatous 增生。
Monika 的修正：
- 不是 cyst（cyst 要有壁）——叫 cavity 或 burrow（隧道）；看到的是蟎的 cuticle 與棘刺；要寫大小。
- 角質：有些區完全 orthokeratotic → 寫 laminar to compact severe orthokeratotic hyperkeratosis, multifocally parakeratotic。
- 蟎的隧道常被 serocellular crust 覆蓋；蟎旁邊有嗜伊紅球為主的 micropustules ＋ 嗜伊紅球 exocytosis——這些一定要描述。
- Pseudocarcinomatous：學員今天很愛用這詞；Monika 認為多數區域只是 severe irregular hyperplasia（她為 pattern 課找好的 pseudocarcinomatous 例子都很難找）。
- 描述順序建議： 表皮嚴重不規則增生 → 覆蓋的角化 → 角質層內含 X µm 蟎的多個 cavities → 蟎旁的嗜伊紅性微膿疱 → exocytosis。
- 診斷：Sarcoptes。⚠️ Sarcoptes 理論上只在角質層，但她看過侵入活表皮的病例；罕見情況嗜中性球多於嗜伊紅球——別被嚇到。
🧫 7. Pautrier’s microabscess＝epitheliotropic lymphoma（⏱ 86:41–94:05）
只為了一個名詞：學員描述表皮內淋巴球小聚集＋下方大量淋巴球浸潤 → Pautrier’s microabscesses ✅。
- 與 exocytosis（散在穿越）和 satellitosis（圍著 apoptotic cell）不同：這是純淋巴球的團塊，中間沒有 apoptotic cell。
- 是腫瘤性 T 細胞 → epitheliotropic lymphoma（另有專場）。
- ⭐ 「microabscess」是徹底的誤稱：abscess＝有壁的腔、內含嗜中性球；這裡兩者皆非。更好的寫法：multifocal intraepidermal aggregates of neoplastic lymphocytes——但書上就叫 Pautrier’s microabscess。
Q：satellitosis 只能用在淋巴球嗎？ —— 多半是，但 satellite cell 只是「圍著什麼的細胞」，要指明細胞種類（例：toxic shock syndrome 的 neutrophilic satellitosis）。
Morph／診斷（依逐字稿補，只看表皮）： mild compact, multifocally parakeratotic hyperkeratosis（角化型態混合）; marked transepidermal exocytosis of lymphocytes; multifocal intraepidermal aggregates of neoplastic lymphocytes（Pautrier’s microabscesses）without central apoptotic cells; heavy lymphocytic infiltrate in the underlying dermis; 本切片其他區有 multifocal ulceration → Epitheliotropic lymphoma（腫瘤性 T 細胞）。
🎯 本場考點速記（表皮反應型態術語總表）
| 術語 | 定義／怎麼用 | 本場例子 |
|---|---|---|
| Coagulation necrosis（full-thickness） | 細胞液流失、細節全無、整片剝離；角質層相對保留 | 燙傷 |
| Exocytosis | 白血球進入表皮／毛囊上皮；要說哪一層（basal／suprabasal／transepidermal） | DLE（basal）、EM（transepidermal） |
| Basal／suprabasal bubbling | 成排的基底細胞 hydropic degeneration | DLE |
| ⭐ Loss of basal cell layer | interface 最好用的線索（apoptotic cell 常很少） | DLE |
| Apoptotic keratinocytes ＋ satellitosis | EM 為 transepidermal、numerous、可融合 | EM |
| Spongiosis | 角質細胞間淡色細線（細胞間水腫）；只用於上皮 | EM |
| Hydropic degeneration | 角質細胞內水腫 | DLE、EM |
| Dysplasia | 失去分層、核大小不一、N/C↑、基底上 mitoses、melanocytes 各層 | BISC（全層、abrupt）vs AK（基底、漸進） |
| Wind-blown | 角質細胞同向傾斜 | BISC |
| Erosion vs ulceration | 基底膜是否被破壞 | herpes |
| Intranuclear inclusion | 佔滿核、核仁消失、染色質貼邊 | herpes（核內）；pox 胞漿內巨大 |
| Cavity／burrow（非 cyst） | 角質層內蟎的隧道；要寫蟎大小 | Sarcoptes |
| Eosinophilic micropustule | 蟎旁的小膿疱 | Sarcoptes |
| Pautrier’s microabscess | 腫瘤性淋巴球團塊（誤稱） | epitheliotropic lymphoma |
| Hyperkeratosis 的形容詞 | basket-weave／laminar／compact；不確定寫 laminar to compact；別動不動寫 hyperkeratosis | 全場 |
| Multi-layered crust | 痂之間要夾完整角質層才算 | DLE |
| Pseudocarcinomatous | 別濫用；多數只是 severe irregular hyperplasia | herpes、Sarcoptes |
🔑 關鍵字
- Parakeratosis ｜ Stratum corneum ｜ 棘層鬆解 ｜ Superficial pyoderma
- 相關：2025.11.06 ECVD HistoRound（同系列第一場）｜2025.11.21 ECVD HistoRound（Sonya 的 BISC／herpes）｜2026.08.22 Board Review Part 1（Trainor 的 EM／DLE／FHV Key Points）｜ECVD residents 官方錄影庫（dermatology4animals）
❓ 我的問題
- 我在 ECVD Zoom 名單裡被標成「guest」——要不要請 ECVD 辦公室把我改成 resident？
- 1 月那場（actinic keratosis、psoriasiform）官方頁面沒有影片——可以請 Monika 補上或提供 Dropbox？（她說有全體共享的 Dropbox 資料夾放所有玻片）
🧠 自我測驗（board 複習用，先想再點開）
Q1. 見 Case 1 第一張圖：犬背部表皮「薄到只剩一層、看不到細胞細節、與真皮分離，只在毛囊口還黏著」。學員寫 “one cell thick… suspected artifact”。Monika 怎麼修正？morph 該怎麼寫？
答
- 不是假影（想不出任何假影會長這樣），也不是 subepidermal blistering（水疱病時表皮仍完整、細胞細節仍在）
- ＝ full-thickness epidermal coagulation necrosis：熱破壞細胞膜 → 細胞液流失 → 細胞縮成扁片、核極淡或消失
- 所以無法判斷原本表皮厚不厚，不要寫 one cell thick
- 角質層相對保留（本來就是死細胞）；可延伸入 infundibulum、血管也凝固性壞死；嚴重時真皮也壞死
- 臨床最常見：手術時的電熱毯——多半不是溫度太高，而是狗被移動、上真皮位移、血管受壓 → 循環不良 → 見 Case 1
Q2.（🔴）Interface dermatitis：教科書都說「找基底層 apoptotic cells」，Monika 說她很晚才學到、但讓判讀容易很多的線索是什麼？為什麼有用？
答
- Loss of the basal cell layer（基底細胞層消失或被壓扁）——正常基底層是「核、核、核」排成一列的立方細胞
- Cytotoxic attack → 先有 apoptotic cells → 細胞死掉後隨時間消失 → 只剩沒有基底細胞的一段
- Lupus 的 apoptotic cells 其實很少；正常表皮偶爾也有 1–2 顆
- 1–2 顆 apoptotic cell ＋ 基底層消失 → 可確定有 cytotoxic attack ＝ interface
- 連帶結果：基底細胞帶著 hemidesmosome 一起消失 → cleft formation → 見 Case 2
Q3.（選擇題）下列敘述何者錯誤？ (A) 白血球進入表皮或毛囊上皮的術語是 exocytosis，描述時要說明在哪一層 (B) 淋巴球圍繞 apoptotic keratinocyte 稱 satellitosis (C) satellitosis 只能用於淋巴球 (D) 成排基底細胞的 hydropic degeneration 可稱 basal bubbling
答
- (C) 錯：satellite cell 只是「圍著什麼的細胞」，多半是淋巴球，但要指明細胞種類（例：toxic shock syndrome 的 neutrophilic satellitosis）
- (A) 層別：basal／suprabasal／transepidermal；細胞確定是淋巴球寫 lymphocytes，不確定寫 leukocytes → 見 Case 2、3、7
Q4. 這張 DLE 能不能光靠組織病理分出 lupus 的亞型？需要什麼資訊？還容易跟什麼混淆？
答
- Monika 的立場：不能，一定要臨床資訊——品種、部位、病灶年齡、何時何處切片
- DLE 也可見小水疱；vesicular lupus 小水疱更多、發炎細胞較少、角質細胞常呈方形而非圓形（她只看過 5–6 例）
- 與 mucocutaneous pyoderma 也難分：那裡也可見 apoptotic cells 與淋巴球（不只漿細胞）
- “lupus is really… a difficult disease on histopathology” → 見 Case 2
Q5. 見 Case 3 第二張圖：學員把表皮表面一大片小顆粒當成「inflammatory cells」。其實是什麼？怎麼辨認／確認？跟本例的哪個表皮變化有關？
答
- 大量 Malassezia：沒有像顆粒球的胞漿；依切面呈花生形、圓形或長橢圓
- 過碘酸雪夫染色（periodic acid-Schiff, PAS）會亮起來
- Malassezia dermatitis 的標誌之一也是淋巴球 exocytosis
- 旁邊那道裂縫＋游離紅血球＝切片假影，不用理 → 見 Case 3
Q6.（案例申論）犬有毛皮膚：嚴重不規則表皮增生、角質細胞間淡色細線、各層都有大量凋亡角質細胞且在 infundibulum 內層融合、周圍有淋巴球、表面大量花生形酵母菌。請寫出完整 morph、診斷與診斷上的限制。
答
- Laminar to compact orthokeratotic hyperkeratosis
- Severe irregular epidermal hyperplasia（不是 psoriasiform：看不到 anastomosing rete ridges）
- Severe spongiosis（基底與基底上更明顯）＋ hydropic degeneration
- Numerous transepidermal apoptotic keratinocytes，infundibulum 內層融合（10 顆以上相鄰）、局部整段壞死
- Satellitosis；lymphocytic（或 leukocytic）exocytosis；表面大量 Malassezia
- 診斷：Erythema multiforme（重度）
- 限制：切片不能分 EM 與 SJS／TEN——要看臨床範圍與黏膜是否受累 → 見 Case 3
Q7.（概念比較）DLE（Case 2）與 EM（Case 3）同屬 cytotoxic／interface 型態，表皮變化有哪些差別？
答
DLE（Case 2） EM（Case 3） Apoptotic keratinocytes 很少、要拚命找 numerous，可融合 位置 基底層為主 transepidermal，infundibulum 內層最明顯 Exocytosis basal and suprabasal（非 transepidermal） 全層 其他 basal bubbling、loss of basal cell layer、cleft、pigmentary incontinence satellitosis、severe spongiosis、hydropic degeneration → 見 Case 2、3
Q8.（🔴 概念比較）Bowen’s（BISC）與上個月的 actinic keratosis 都是 epidermal dysplasia，Monika 強調哪兩個差別？BISC 為何常延伸進 infundibulum？
答
- ① 範圍：AK＝基底／基底上 dysplasia；BISC＝full-thickness（沒有任何一層正常）
- ② 邊界：AK＝漸進過渡到正常；BISC＝abrupt transition
- BISC 由 papillomavirus 引起（所以局部／多發）；病毒可進毛囊，陽光只照表面 → AK 較少延伸 infundibulum
- “the most important term is really here the dysplasia” → 見 Case 4
Q9. 見 Case 4：你怎麼判斷病灶區是 dysplasia？「wind-blown appearance」是什麼？
答
- 病灶區顏色較深＝核密度高
- Loss of layering：從基底到表面細胞形狀都一樣（略橢圓到長形核）
- 基底上層也有 mitotic figures、melanocytes 各層都有、N:C 比（nuclear-to-cytoplasmic ratio）升高、hyperpigmentation
- Wind-blown：角質細胞朝同一方向傾斜，像被風吹的樹或一群魚（streaming）
- 附帶糾正：貓左側正常區別寫 mild hyperkeratosis（梳毛多寡差很大）；表皮 1–2 層也是正常 → 見 Case 4
Q10.（🔴）Ulceration 和 erosion 的定義差在哪？學員寫「角質層潰瘍」錯在哪？
答
- Ulceration＝基底膜被破壞（基底層＋基底膜都沒了）
- Erosion＝只有表淺表皮缺損
- 角質層不能潰瘍
- 這是 Monika 放 B1340 這張玻片的主要目的 → 見 Case 5
Q11.（🔴）貓皮膚：糜爛潰瘍、嗜伊紅球為主的浸潤。要找什麼特徵才不會漏診？最怕誤診成什麼？
答
- Intranuclear inclusion bodies：佔滿整個核、核仁消失、染色質被擠到核膜邊緣、核內填滿 amphophilic 物質
- 最多在潰瘍邊緣與毛囊；很難看、要拚命找（第一年不期待你看到）
- 診斷：feline herpesvirus dermatitis
- ⚠️ 千萬別誤診成 eosinophilic plaque（治療完全相反）；Bern 第一例 herpes 當初就被當成 eosinophilic plaque
- 貓因嗜伊紅性皮膚炎搔癢也會造成戲劇性糜爛潰瘍 → 靠包涵體等小特徵區分 → 見 Case 5
Q12.（選擇題）下列病毒的包涵體位置，何者錯誤？ (A) Herpesvirus：核內 (B) Papillomavirus：核內，也有 pseudo-inclusions（核＋胞漿） (C) Poxvirus：核內，小而規則 (D) Parvovirus、distemper virus：核內
答
- (C) 錯：pox／parapox 是胞漿內，巨大、不規則、亮紅（嗜伊紅），可比細胞還大
- Pox 潰瘍與真皮壞死很深，包涵體要在深潰瘍旁邊找；浸潤以嗜中性球為主 → 見 Case 5
Q13. 見 Case 6 第一張圖：角質層內有帶棘刺的寄生蟲構造。學員寫 “intracorneal parasitic cysts”——應該怎麼寫？完整描述的建議順序？
答
- 不是 cyst（cyst 要有壁）→ cavity 或 burrow；看到的是蟎的 cuticle 與棘刺；要寫大小（本例約 150–300 µm）
- 順序：表皮 severe irregular hyperplasia → laminar to compact severe orthokeratotic hyperkeratosis, multifocally parakeratotic → 角質層內多個含 X µm 蟎的 cavities（常被 serocellular crust 覆蓋）→ 蟎旁嗜伊紅球為主的 micropustules → 嗜伊紅球 exocytosis
- 診斷：Sarcoptes
- 例外：可侵入活表皮；罕見嗜中性球多於嗜伊紅球——“don’t be irritated by that” → 見 Case 6
Q14. Pautrier’s microabscess 和 exocytosis、satellitosis 有什麼不同？為什麼 Monika 說這名稱是 “a complete misnomer”？比較好的寫法是？
答
- Exocytosis＝白血球散在穿越表皮；satellitosis＝圍著 apoptotic cell；Pautrier’s＝純淋巴球的團塊，中間沒有 apoptotic cell
- 這些是腫瘤性 T 細胞 → epitheliotropic lymphoma
- 誤稱：abscess＝有壁的腔、內含嗜中性球，這裡兩者皆非
- 較好的寫法：multifocal intraepidermal aggregates of neoplastic lymphocytes（但書上就叫 Pautrier’s microabscess） → 見 Case 7
Q15.（講師糾正的常見錯誤）以下學員用語各錯在哪？ (a) 一個大痂寫成 multi-layered crust (b) 嚴重增生就寫 pseudocarcinomatous (c) 看不到 anastomosing 卻寫 psoriasiform (d) 不確定角質型態時硬選一個
答
- (a) 要兩層痂中間夾一層完整角質層才叫 multi-layered；否則寫 large serocellular crust
- (b) 別濫用；多數只是 severe irregular hyperplasia（Monika 為 pattern 課要找好的 pseudocarcinomatous 例子都很難找）
- (c) Psoriasiform 要有 anastomosing rete ridges；沒有就寫 severe irregular hyperplasia
- (d) 切片各處不同，不確定就寫 laminar to compact（或 basket-weave to laminar） → 見 Case 2、3、5、6