ECVD HistoRound

2025.12.13 ECVD HistoRound

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26 min read

2025.12.13 ECVD HistoRound（皮膚病理案例討論）

本場 4 個案例。以下是整理過的重點（我把口語廢話與離題刪掉、依案例重組）。 完整逐字稿留存於 逐字稿/2025.12.13 側錄 逐字稿＋截圖（auto 原始版）.md；切片圖在 attachments/2025.12.13_0117/。

  • 已複習

📋 本場案例一覽

#物種主要型態／Morph（依逐字稿補）診斷一句話重點
1犬厚 lichenoid／interface dermatitis，histiocytic 至 pyogranulomatous，沿附屬器延伸，巨噬細胞內細緻 melanin；parakeratosis＋serocellular crust（含球菌）VKH（＋zinc-responsive dermatosis＋續發膿皮症）一張切片可有三個層疊診斷；leukotrichia 是關鍵
2貓Acanthosis＋parakeratosis，角質層隧道內有蟎；perivascular-interstitial dermatitis（肥大細胞為主）Notoedres cati（貓疥癬）臨床像天疱瘡，結果是蟎；蟎 <250µm 偏 Notoedres
3犬寬 subcorneal pustule 跨越毛囊（嗜中性球＋嗜酸性球＋大量 acantholytic keratinocytes）；皮脂腺缺失Pemphigus foliaceus ＋ 皮脂腺炎同時兩病；acantholytic keratinocyte 三大成因
4犬Perivascular-interstitial 至 diffuse eosinophilic dermatitis＋真皮 edema、mucinosis、collagen flame figures；eosinophilic folliculitis／furunculosis嗜酸性皮膚炎 / Wells-like syndrome真皮 mucin＋flame figure；多重誘因（蟲咬/過敏/藥物）

🐕 Case 1 — Vogt-Koyanagi-Harada-like syndrome (VKH)

檢體： 臉部有毛皮膚。

組織病理：

  • 厚實、富細胞的 lichenoid / interface 帶，並沿附屬器（adnexa）延伸。
  • 富組織球（histiocytic），巨噬細胞／組織球內有細緻的 melanin 粉塵（fine dusting of melanin）——很有特徵。
  • 有時偏 pyogranulomatous（本例嗜中性球意外地多）。
  • 偶爾以 folliculocentric 呈現（沒有明顯 lichenoid/interface 帶，集中在毛囊周圍）。
  • 顆粒層局部缺失、parakeratosis 延伸入毛囊口、serocellular crusting；皮脂腺保留。

最終診斷（三層疊）： VKH ＋ 部分 zinc-responsive dermatosis ＋ 續發細菌性膿皮症。

Morph（依逐字稿補）： 臉部有毛皮膚；thick, richly cellular lichenoid to interface dermatitis，histiocytic 至局部 pyogranulomatous，並延伸至附屬器周圍（periadnexal），組織球／巨噬細胞內有 fine dusting of melanin；皮脂腺保留；patchy loss of the granular cell layer，parakeratosis 延伸入毛囊口（follicular ostia），serocellular crusts 內含球菌（cocci）。

Ddx： Discoid lupus (DLE)——分布相符（臉部為主），但通常沒這麼戲劇化。

🎯 教學重點：

  • leukotrichia（白毛）是關鍵線索：能把 VKH 和 DLE 分開（DLE 可能有 leukoderma 白斑，但不一定 leukotrichia）。臨床見到白毛／白斑＋眼部病灶＋對的品種，要想到 VKH。
  • 別看到一個診斷就停手——案例可以層疊多個診斷。

🎯 教學重點補充（依逐字稿補）：

  • VKH 偶爾以 folliculocentric 型態出現（沒有 lichenoid／interface 帶，集中在毛囊周圍）；若病理報告只列 mural（毛囊壁）或 periadnexal 發炎的病因而沒列 VKH，臨床上又看到 leukotrichia 或 leukoderma、品種對、或有眼部病灶，要自己把 VKH 想進來（“VKH can rarely present that way”）。
  • DLE 分布相符（臉部為主），但講師說 DLE “usually more toned down than this”。

（註：此張自動截圖只拍到部分畫面——切片視窗被其他畫面遮住大半；左下露出的是高倍下的組織球與嗜中性球混合浸潤，完整高倍圖見下方 slide_000033。）

低倍（2.53X）：臉部有毛皮膚，真皮淺層一條緻密富細胞的帶狀浸潤（lichenoid band），並沿毛囊等附屬器往下延伸。

中倍（13.46X）：毛囊周圍與真皮淺層大片緻密的組織球為主浸潤，對應講師說的 “very histiocytic”。

高倍：大型組織球（橢圓核、淡染豐富細胞質）間混有不少分葉核嗜中性球——講師說的 “a little pyogranulomatous… a surprising number of neutrophils”；畫面下方局部可見細小褐色顆粒，對應講師說的 fine dusting of melanin。

🐈 Case 2 — Notoedres cati（貓疥癬 / 貓耳疥蟎）

Signalment： 2.5 歲 母（絕育）布偶貓，來自美國佛州。

臨床： 6 週進行性、極度搔癢的結痂性皮膚炎，位於鼻樑、耳廓緣、下巴；下頜淋巴結炎；全身症狀有發燒、軟便、腹瀉。同住其他貓未受影響。

檢查（GP 做得很完整）： Wood’s lamp 陰性、皮黴菌 PCR 陰性、糞便抗原陰性、FeLV/FIV 陰性；CBC：輕度非再生性貧血、白血球增多伴左移嗜中性球增多＋嗜酸性球增多；輕度高球蛋白血症。→ 臨床與病理原本都偏向 pemphigus foliaceus，結果是蟎（plot twist）。

組織病理：

  • 蟎位於角質層的 parakeratosis 隧道內、在表淺（不深掘、不在毛囊內 → 有別於 Demodex）。
  • Acanthosis、parakeratosis、perivascular-interstitial dermatitis（以肥大細胞為主、少量嗜酸性球）。
  • 蟎體大小 101～220µm（<250µm）→ 偏 Notoedres（Sarcoptes 通常更大）。鼻部高度神經支配，可見神經橫切。

診斷： Notoedres cati。美國少見，僅佛州、太平洋西北、德州有零星分布；來源可能是松鼠、兔、浣熊、山貓；具傳染性，一貓中鏢應視同住貓全數感染；屬 Sarcoptidae，生活史類似犬 Sarcoptes；常伴淋巴結腫；鼻／耳分布＋劇癢是關鍵。

🎯 教學重點： 病史會誤導——即使臨床強烈懷疑天疱瘡，仍要保持廣泛鑑別；量蟎體大小可區分 Notoedres vs Sarcoptes。

Morph（依逐字稿補）： 貓臉部有毛皮膚（貓臉部皮脂腺本來就很大）；acanthosis＋parakeratosis，角質層內多條 parakeratotic 隧道，內有蟎體（可見 chitinous exoskeleton、肌肉與內臟構造），部分隧道破開；superficial perivascular to interstitial dermatitis，以肥大細胞為主、少量嗜酸性球。鼻部（有毛與無毛皮膚交界處）可見周邊神經橫切。

🔬 組織病理補充（依逐字稿補）：

  • 判斷蟎種的線索：不只看「有沒有鑽洞」，更要看在哪裡——在角質層 parakeratosis 隧道裡（被有核角質細胞包住）→ burrowing mite；不在毛囊內。Demodex 形狀較扁、角皮（cuticle）上沒有這些脊狀突起。
  • 本例量到的蟎體最大徑：101 µm、208 µm（數位掃描片）、220 µm（玻片顯微鏡）——都 <250 µm。講師給的參考：約 250 × 150 µm 以下偏 Notoedres，更大偏 Sarcoptes。
  • 嗜酸性球比預期少：講師說 “If we didn’t have mites, if we were unlucky, this might just come across as being an allergic dermatitis.”——沒切到蟎時，只會看到像過敏的變化。

🎯 教學重點補充（依逐字稿補）：

  • 現場聽眾提出的鑑別：Sarcoptes、Notoedres、Demodex、Psoroptes、Otodectes、pemphigus foliaceus、Leishmania（因提到地理分布）、pox（痘病毒；講師說沒有上呼吸道資訊）。
  • Notoedres 與 Sarcoptes 長得很像（同屬 Sarcoptidae、都鑽隧道、都造成大量 parakeratosis 與 acanthosis），區分部分靠物種（貓較可能是 Notoedres，但貓也有 Sarcoptes 的舊報告）、部分靠蟎體大小。
  • 病理師一看到蟎就停下報告、把信件標「urgent」通知臨床醫師——因為臨床醫師已經先開始用類固醇治療天疱瘡；飼主本身沒有病灶。
  • 給臨床醫師的建議：切片前把臨床照片寄給病理師，一起決定切哪裡、用什麼切片技巧；拍照與處理時要戴手套（具傳染性）。

⚠️ 本案例段落（約 04:00–22:00）自動抽圖沒抓到切片（螢幕連續縮放、未觸發場景偵測）。如需圖，我可以針對這段補抽。

🐕 Case 3 — Pemphigus foliaceus ＋ 併發 Sebaceous adenitis

Signalment： 3 歲 母（絕育）黃金獵犬混種，體型偏小。

臨床： 頭、頸、胸、脅、腹、腳掌的膿疱與結痂；蜜黃色結痂（honey-colored crusts）；倦怠、搔癢。細胞學：嗜中性球＋球菌＋少量 acantholytic keratinocytes → 先給 cephalexin/cefpodoxime 治膿皮症，但惡化。

組織病理：

  • 跨越毛囊的寬 subcorneal 膿疱，內含嗜中性球＋嗜酸性球＋大量 acantholytic keratinocytes（多於單純膿皮症所能解釋）；未見球菌菌落（抗生素已壓下膿皮症）→ pemphigus foliaceus。
  • 皮脂腺缺失 → 同時有 sebaceous adenitis（她本來就在用 cyclosporine 治 SA，用藥期間仍長出 PF 病灶）。

🎯 教學重點：

  • Acantholytic keratinocyte 三大成因： 細菌性膿皮症、pemphigus foliaceus、dermatophytosis。（罕見第四個：年輕伯恩山犬的 Darier disease——純 acantholysis、無嗜中性球，稱 “corps ronds”。）
  • 讀有毛皮膚切片永遠要找皮脂腺；懷疑 SA 要切片時，首選背側／肩胛 withers（皮脂腺最大最密；OFA 篩檢貴賓犬 SA 也建議此處）。
  • 一隻動物可同時有 2–3 個疾病。

Morph／診斷（依逐字稿補）： 犬有毛皮膚（低倍就看到大量皮下組織＋下方肌肉，且肌肉沒有和真皮交織 → 不是臉部）；broad subcorneal pustule 跨越毛囊、並往下延伸到毛囊上皮，內含保存良好的嗜中性球、部分嗜酸性球與大量 acantholytic keratinocytes；superficial perivascular to interstitial dermatitis 伴真皮淺層 edema；毛囊 isthmus 高度看不到皮脂腺 → pemphigus foliaceus ＋ sebaceous adenitis。

🔬 組織病理補充（依逐字稿補）：

  • 和 superficial spreading pyoderma 的鑑別：角質層同樣被整片掀起，但本例沒看到細菌、嗜中性球保存良好、沒有 nuclear streaming，加上大量 acantholytic keratinocytes 與嗜酸性球 → 講師：“once I start seeing eosinophils in the pustule, I start thinking pemphigus, at least in dogs.”
  • 可看到角質細胞彼此 “unzipping” 脫離（acantholysis）。
  • 臨床細胞學看到嗜中性球＋acantholytic keratinocytes，但也看到球菌——所以先被當膿皮症治療。

🎯 教學重點補充（依逐字稿補）：

  • 🔴 講師：專科考試（“for board exams”）會在同一張切片／圖放兩個診斷，例如 SCC＋Demodex（“two for the price of one”），解剖病理考試以此出名，皮膚科聽說也會。
  • 皮脂腺在臉部（尤其貓下巴）很明顯；在犬的 pinna 與腹側（ventrum）本來就稀疏，在這些部位比較難評估皮脂腺。
  • 現場鑑別：PF、golden retriever ichthyosis（non-epidermolytic，非表皮鬆解型）、lymphoma。講師：通常 9 歲以上才開始想 lymphoma，但曾見過 4 歲犬的 epitheliotropic lymphoma（主要臨床表現是 leukotrichia），所以年輕動物也要放在名單上（“kind of a wild card”）；本例毛況差（“her coat isn’t looking so hot”）提示還有別的病。
  • 現場提問：人醫 dermatophytosis 常見 acantholytic keratinocytes，犬為何較少？講師不確定；她看過的犬 pustular dermatophytosis 較偏毛囊、acantholytic cells 較稀疏，並提到 Verena 在 Davis-Thompson Foundation 講座說過不依 acantholytic keratinocytes 的數量判斷。

臨床照片（“What are your differentials?”，畫面右半被側錄者的檔案視窗遮住）：戴手套撥開紅棕色毛被，可見毛被乾澀、局部毛較稀疏並附著白色鱗屑——講師提醒 “her coat isn’t looking so hot”，暗示除了 PF 還有其他病（本例的 SA）。

切片（9.66X）：多個複合毛囊（一個毛囊內多根毛幹）橫切面，毛囊周圍找不到皮脂腺；上方真皮有緻密發炎細胞浸潤——講師：“No sebaceous glands… They are down and out.”

（註：此張自動截圖為空白白畫面，沒有切片內容。）

🐕 Case 4 — 犬嗜酸性皮膚炎 / Wells-like syndrome

Signalment： 6 歲 公 臘腸犬「Snoop」。病史：3 次癲癇→phenobarbital；後體重增加、T4 偏低→levothyroxine；近期鼻、耳後、腋下、腹部出現病灶，抗生素無效。

臨床： 鼻樑／口鼻紅斑結節、耳廓病灶；陰莖基部、腋下、腹側多發堅實紅斑結節；背側口鼻苔癬化＋結痂；diascopy 不褪色。

組織病理：

  • Perivascular-interstitial 至瀰漫性嗜酸性皮膚炎；真皮 mucinosis ＋ edema。
  • Collagen flame figures（嗜酸性球圍繞膠原去顆粒）；併 eosinophilic folliculitis／furunculosis（口鼻部）。

診斷： 犬嗜酸性皮膚炎 / Wells-like syndrome（罕見）。好發夏末初秋、美國東南；可能為節肢動物叮咬。 Ddx： Erythema multiforme（藥疹，服癲癇藥犬的首選鑑別）、superficial necrolytic dermatitis（phenobarbital）、dermatophytosis。

🎯 教學重點：

  • 真皮見大量 mucin 的鑑別： 甲狀腺低下、Shar-Pei mucinosis、Chow Chow（黑舌）mucinosis；貓則見於 eosinophilic plaque、mucinotic mural folliculitis。
  • 甲低的 mucin 通常很少且為非發炎性脫毛＋毛囊萎縮（本例無毛囊萎縮，故傾向嗜酸性皮膚炎）。
  • 本例多重可能誘因：節肢動物叮咬、過敏、藥物反應併存。

Morph（依逐字稿補）： 犬有毛皮膚（有皮下組織 → 非臉部）；superficial to deep, perivascular to interstitial bordering on diffuse eosinophilic dermatitis（混少量肥大細胞），真皮膠原分散稀疏、大量透明空隙（edema）與淡藍色絲狀物（mucin）→ dermal edema and mucinosis；中層真皮嗜酸性球環繞膠原束並去顆粒，開始形成 collagen flame figures（還不到 eosinophilic granuloma）；口鼻背側有 eosinophilic folliculitis and furunculosis；可見 vasculopathy（細胞穿過血管壁移出）。

🔬 組織病理補充（依逐字稿補）：

  • 判讀低倍：正常膠原應該 “compact, eosinophilic and dense”；本例大多分散稀疏、空隙多 → edema；淡藍色 wisps → mucin。
  • 切片上漂浮的小組織片是水浴（water bath）造成的人工假象（artifact），不用理會。
  • 部分細胞看不出是去顆粒的嗜酸性球還是肥大細胞。

🎯 教學重點補充（依逐字稿補）：

  • 現場鑑別：drug reaction、eosinophilic furunculosis、erythema multiforme（講師：服抗癲癇藥犬的首選鑑別，也是她最常見的藥物反應型態）、dermatophytosis、superficial necrolytic dermatitis／hepatocutaneous syndrome（因服 phenobarbital）。
  • 真皮 mucin 的鑑別再加：肥大細胞相關——mast cell tumor、urticaria pigmentosa、cutaneous mastocytosis；貓另有 eosinophilic granuloma。講師也提醒貓常見的是甲狀腺亢進而非低下。
  • 臨床特徵（講師列）：病灶 diascopy 不褪色（resident 有確認）；通常全身性，但好發腹側腹部、胸、臉、pinna（與本例分布相同）；搔癢中等；淋巴結腫大常見；人醫常有周邊血液嗜酸性球增多，犬不常見；確診需要組織病理。
  • 講師不確定是否該稱為 “C-A-E-D-E”（canine eosinophilic dermatitis with edema 的 acute 版本）；本例與胃腸道疾病無關，講師認為季節性可能是與該實體的差別，且 eosinophilic folliculitis 在該實體不常見——但她自己說 “please let me know if I’m mistaken”，命名與分類她認為仍有很多待了解。
  • Hypersensitivity response；講師說甲低造成的 mucin 通常只有 “a small wisp”，本例甲狀腺狀況還要再追蹤 resident 的後續資料。
  • 臨床醫師照片示範：光線好、看得出病灶厚度、解析度好，而且有戴手套。

（註：本案例的切片段落自動抽圖沒有抓到切片畫面；下方唯一的截圖是會議結束時的黑畫面。）

🔑 關鍵字（連向黃色索引筆記）

❓ 我的問題

🧠 自我測驗（board 複習用，先想再點開）

Q1. 見 Case 1 的低倍圖（slide_000100）與高倍圖（slide_000033）：臉部有毛皮膚，請寫出 morph。

Q2. Vogt-Koyanagi-Harada-like syndrome（VKH）和 discoid lupus erythematosus（DLE）分布都以臉部為主，講師說哪一個臨床線索最能把兩者分開？組織上兩者的程度有何不同？

Q3. 若病理報告只寫 periadnexal／folliculocentric 發炎、沒列 VKH，什麼情況下臨床醫師應該自己想到 VKH？

Q4. Case 1 最後列了幾個診斷？各是什麼？這個案例要教的觀念是什麼？

Q5. 🔴 講師說專科考試切片／圖片常有什麼「陷阱」？請舉講師的例子。

Q6. 貓、2.5 歲、劇癢，鼻樑／耳廓緣／下巴結痂，下頜淋巴結腫大，同住貓沒症狀，臨床與病理師都懷疑 pemphigus foliaceus。請列出鑑別診斷。

Q7. 切片上看到蟎，如何區分 Notoedres、Sarcoptes 與 Demodex？

Q8. Case 2 的真皮發炎以哪種細胞為主？如果切片沒切到蟎，講師說會被誤判成什麼？

Q9. 🔴 Acantholytic keratinocyte 的三大成因是什麼？還有哪個罕見原因、組織上有何不同？

Q10. 犬寬 subcorneal pustule 跨越毛囊，角質層整片掀起。如何區分 pemphigus foliaceus 與 superficial spreading pyoderma？

Q11. 見 Case 3 的 slide_002604：有毛皮膚的毛囊橫切面，少了什麼？懷疑這個病要切哪裡？哪些部位本來就難評估？

Q12. 犬切片見真皮大量 mucin，請列講師提到的鑑別（犬與貓）。

Q13. 甲狀腺低下造成的真皮 mucinosis 與 Case 4 嗜酸性皮膚炎的 mucinosis，組織上怎麼分？

Q14. 選擇題：6 歲臘腸犬服 phenobarbital＋levothyroxine，口鼻、pinna、腋下、腹側出現堅實紅斑結節，抗生素無效。講師說服抗癲癇藥犬出現這類病灶時她的首選鑑別是？ A. Superficial necrolytic dermatitis　B. Erythema multiforme（藥物反應）　C. Dermatophytosis　D. Eosinophilic furunculosis

📝 逐字稿：逐字稿/2025.12.13 側錄 逐字稿＋截圖（auto 原始版）

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