🛡️ C. 免疫媒介 Immune-mediated 題庫（46 題）
用法：答案是摺疊的，先自己想過再點開。🔴 = HistoRound 實際考過的點。 本主題讀片核心：先定「病灶在哪一層」——角質層下 / 表皮內 / 表皮真皮交界 / 基底膜下 / 附屬器 / 血管。層次決定病名。 返回 ECVD HistoRound 考題庫（依主題分類）
C-1. 分層定位總論（Q1–4）
Q1. 免疫媒介皮膚病的「裂隙（cleft/vesicle）」出現在不同層次，各對應哪些病？
答
- Subcorneal（角質層下） → Pemphigus foliaceus、膿皮症、dermatophytosis、subcorneal pustular dermatosis
- 表皮內（intraepidermal）／suprabasilar（基底層上） → Pemphigus vulgaris（留下一排基底細胞＝tombstone）
- 表皮下／基底膜區（subepidermal） → Bullous pemphigoid、EBA、MMP、epidermolysis bullosa
- Dermo-epidermal junction 的空泡化/凋亡 → Lupus 群、Erythema multiforme、TEN、GVHD
Q2. 🔴 Acantholytic keratinocyte 的三大成因是什麼？罕見的第四個？
答
①細菌性膿皮症②Pemphigus foliaceus③Dermatophytosis（尤其 Trichophyton）。 罕見第四：伯恩山犬的 Darier disease（毛囊角化病）——純 acantholysis、幾乎無嗜中性球，可見 “corps ronds”（圓體）。
Q3. 怎麼從「acantholytic cell 的量與伴隨細胞」推病因？
答
- 大量 acantholytic cell 成排/成片漂浮、嗜中性球 ± 嗜酸性球、找不到細菌 → Pemphigus foliaceus
- 少量 acantholytic cell ＋ 嗜中性球內有球菌 → 膿皮症
- acantholytic cell ＋ 角質層/毛幹內菌絲或孢子（PAS/GMS） → Dermatophytosis ⚠️ 已用抗生素的病例細菌會消失，會讓膿皮症看起來像 PF——要對照臨床用藥史。
Q4. 免疫媒介疾病切片取材的通則？
答
取「新鮮完整的原發病灶」——膿疱、水疱、紅斑邊緣、結痂下方（PF 常只剩痂，痂皮本身要保留、不要刮掉，acantholytic cell 常藏在痂裡）。避免只取潰瘍中心（只會拿到非特異壞死）。多點取材、切片前不要先用類固醇。
C-2. Pemphigus complex（Q5–14）
Q5. 🔴 Pemphigus foliaceus 的組織學特徵？
答
表淺（subcorneal 或顆粒層內）膿疱，可跨越毛囊漏斗部；內含嗜中性球 ±嗜酸性球與大量 acantholytic keratinocytes（常成群漂浮，像「筏 raft」）。表面常見層狀的膿性痂（serocellular crust）；真皮下方為表淺 perivascular 到 interstitial 發炎。看不到細菌菌落。
Q6. 犬 Pemphigus foliaceus 的主要自體抗原是什麼？
答
Desmocollin-1（DSC1）（Olivry 等的研究）。這與人類 PF 主要針對 desmoglein-1 不同——犬對 desmoglein-1 的反應性較不一致。
Q7. PF 的臨床分布與典型病灶？貓的 PF 有什麼特色？
答
犬：鼻樑、鼻鏡、眼周、耳廓、足墊（足墊角化過度很典型），可全身化；原發病灶是膿疱但很快破成蜜黃色痂皮。 貓：除了臉部與耳廓，特別好發甲床周圍（paronychia，擠出乳酪樣膿）與乳頭周圍。
Q8. Pemphigus vulgaris 的組織學特徵？“tombstone” 是什麼？
答
Suprabasilar（基底層正上方）裂隙——基底細胞仍附著在基底膜上、排成一列像墓碑（row of tombstones）。抗原為 desmoglein-3。臨床以口腔黏膜與黏膜皮膚交界的糜爛潰瘍為主，比 PF 嚴重、預後較差。
Q9. Pemphigus erythematosus 是什麼？
答
被視為 PF 與 DLE 的重疊型：病灶侷限臉部與鼻鏡，組織學同時有 PF 的表淺 acantholytic 膿疱 與 lupus 的 interface（lichenoid、基底細胞凋亡） 變化。預後與治療反應通常較全身型 PF 好。
Q10. Paraneoplastic pemphigus 的特色？
答
罕見，伴隨內臟腫瘤（犬多為胸腺瘤、淋巴瘤、脾臟腫瘤）。組織學同時有 acantholysis（pemphigus 樣）與 interface/凋亡（EM 樣）——「兩種型態並存」是線索。抗體針對多種 plakin 蛋白。預後差，需找並處理原發腫瘤。
Q11. Pemphigus vegetans 的特徵？
答
最罕見的一型。以疣狀增生（verrucous / vegetative）的斑塊與膿疱為特徵；組織學為明顯的表皮乳頭狀增生＋表皮內嗜酸性球/嗜中性球膿疱＋acantholysis。
Q12. 藥物誘發性 pemphigus 有什麼線索？
答
有明確用藥時序（常見 cephalexin、trimethoprim-sulfa、carprofen 等）；病灶可能較急、分布不典型；停藥後可能自行緩解（真正的自發性 PF 不會）。組織學與自發型無法區分——靠病史。
Q13. 🔴 為什麼 pemphigus foliaceus 的病例可能同時有別的病？舉 HistoRound 的實例。
答
12/13 的案例：3 歲黃金獵犬混種同時有 PF ＋ sebaceous adenitis（切片皮脂腺完全消失），而且她本來就在用 cyclosporine 治 SA、用藥期間仍長出 PF 病灶。教訓：讀有毛皮膚切片永遠要順手找皮脂腺；一隻動物可以有 2–3 個病。
Q14. 診斷 pemphigus 時可用哪些輔助檢查？
答
①細胞學（完整膿疱抹片：嗜中性球＋acantholytic cell、無菌）；②組織病理（多點取材含痂皮）；③直接免疫螢光/IHC（表皮細胞間 IgG 網狀沉積，但敏感度受固定液影響、常規福馬林檢體不理想）；④血清間接免疫螢光/ELISA（研究性質較多）；⑤培養排除感染。
C-3. Lupus 群與 interface 疾病（Q15–25）
Q15. 🔴 Discoid lupus erythematosus（DLE）的組織學特徵？
答
Lichenoid（帶狀）淋巴漿細胞浸潤沿 dermo-epidermal junction；基底細胞空泡化變性與凋亡（apoptotic keratinocytes / Civatte bodies）；色素失禁（pigmentary incontinence）——真皮內見吞噬黑色素的巨噬細胞；晚期基底膜增厚。表皮可萎縮或增生、伴 hyperkeratosis。
Q16. 🔴 DLE 與 VKH-like syndrome 在切片上都可以是 lichenoid interface，怎麼分？
答
- VKH：浸潤以組織球/巨噬細胞為主（histiocytic 到 pyogranulomatous），巨噬細胞內有細緻的 melanin 粉塵（fine dusting of melanin）；臨床有leukotrichia（白毛）＋葡萄膜炎/眼部病灶，好發秋田、薩摩耶、西伯利亞哈士奇。
- DLE：浸潤以淋巴球/漿細胞為主，色素失禁在真皮但不會像 VKH 那樣「組織球裡塞滿粉塵」；通常沒有 leukotrichia，也沒有眼部病變。 臨床上 leukotrichia 是分家的關鍵線索。
Q17. 皮膚型 lupus 的各亞型有哪些？
答
①DLE（局部型/全身型）；②Mucocutaneous lupus erythematosus（MCLE）——好發德國牧羊犬，肛周/外陰/唇的糜爛潰瘍；③Vesicular cutaneous lupus（VCLE）——喜樂蒂、邊境牧羊犬、柯利，腹側/腋下環狀水疱糜爛，日曬加重；④Exfoliative cutaneous lupus（ECLE）——德國短毛指示犬，遺傳性（UNC93B1），全身剝落性脫屑；⑤Lupus 樣甲床炎（SLO）。
Q18. Symmetrical lupoid onychodystrophy（SLO）的組織學與臨床？
答
多趾、對稱性的爪甲脫落（onychomadesis）與變形，通常只有爪受影響。組織學為爪基質的 lichenoid interface dermatitis——但必須做 P3 截趾或整爪取材才看得到，臨床上多半依表現診斷、不切片。
Q19. 🔴 Erythema multiforme（EM）的組織學核心特徵？
答
角質細胞凋亡（apoptosis）分布在表皮全層（不只基底層），且凋亡細胞旁常圍著淋巴球＝satellitosis（衛星現象）；伴細胞稀少型（cell-poor）到富細胞型 interface dermatitis、基底細胞空泡化。可延伸入毛囊上皮。
Q20. EM 與 TEN（toxic epidermal necrolysis）怎麼分？
答
TEN＝表皮全層壞死（full-thickness / confluent necrosis）並與真皮分離，發炎細胞極少；EM 是個別細胞凋亡＋satellitosis、表皮結構大致還在。臨床上 TEN 有大面積表皮剝脫、Nikolsky 陽性、全身狀況差、死亡率高。兩者被視為同一疾病譜（SJS 居中）。
Q21. 犬的 EM 常見誘因有哪些？
答
藥物（抗生素如 TMS、cephalosporin；抗癲癇藥如 phenobarbital；carprofen 等）、感染（細菌、parvovirus）、腫瘤、食物，也有特發性（idiopathic）。所以看到 EM 一定要問近期用藥史——12/13 的臘腸犬案例正在吃 phenobarbital，EM 是首選鑑別。
Q22. Vaccine-induced ischemic dermatopathy 的組織學特徵？
答
缺血性（ischemic）型態：毛囊萎縮、變淡「faded」；真皮膠原蒼白、糊掉（“smudgy” / 均質化）；細胞稀少的 interface dermatitis；皮脂腺萎縮消失。可發生在疫苗注射處（常見狂犬疫苗）或遠處全身化（耳緣、尾尖、足墊、眼周）。與 dermatomyositis 型態高度重疊。
Q23. Dermatomyositis 的品種、病灶與組織學？
答
柯利、喜樂蒂（遺傳性），幼犬期發病。臉部（眼周、唇、耳廓）、腳趾、尾尖的脫毛、結痂、萎縮性疤痕，可伴咀嚼肌萎縮/巨食道。組織學同樣是缺血性型態——毛囊萎縮、cell-poor interface、真皮膠原變性；肌肉切片可見肌炎。
Q24. Alopecia areata 的組織學金鑰？
答
毛球周圍（peribulbar）密集淋巴球浸潤——“swarm of bees”（蜂群），攻擊生長期毛球。晚期毛囊變小、轉為 catagen/telogen，毛囊數目仍在（非疤痕性脫毛），所以有復原可能。注意：晚期切片可能只剩萎縮毛囊、看不到蜂群。
Q25. Pseudopelade 與 alopecia areata 差在哪？
答
Pseudopelade 的淋巴球攻擊毛囊峽部（isthmus）的 bulge 區（幹細胞區），造成永久性、疤痕性脫毛；alopecia areata 攻擊毛球、幹細胞保留、可能長回來。
C-4. 表皮下水疱病 Subepidermal blistering（Q26–31）
Q26. 表皮下水疱病的鑑別要點是什麼？光靠 H&E 夠嗎？
答
H&E 只能告訴你裂隙在基底膜區（subepidermal）與浸潤細胞的性質，無法區分是哪一個抗原。需靠 IHC/免疫螢光、salt-split skin、電顯或基因檢測才能定位。所以報告常寫「subepidermal blistering dermatosis」＋鑑別清單。
Q27. Bullous pemphigoid 的抗原與型態？
答
抗原為 collagen XVII（BP180 / BPAG2），位在半橋粒。組織學：表皮下水疱、表皮完整「浮」在上面，水疱內與真皮淺層有嗜酸性球 ± 嗜中性球。臨床見水疱、糜爛，可侵犯黏膜。
Q28. Mucous membrane pemphigoid（MMP）的特色？
答
病灶以黏膜與黏膜皮膚交界為主（口腔、眼、鼻、外陰、肛周），癒後易疤痕化。抗原可為 BP180、laminin-332 等多種。組織學為表皮下水疱，發炎常較 BP 少。
Q29. Epidermolysis bullosa acquisita（EBA）的抗原？如何與 BP 區分？
答
抗原為 collagen VII（anchoring fibril），位置比 BP180 更深（在 lamina densa 下方）。臨床好發摩擦部位（足墊、關節、口腔），常呈cell-poor 表皮下水疱。 區分方法：salt-split skin 間接免疫螢光——把皮膚以 1M NaCl 分離，BP 抗體結合在「頂part（epidermal/roof）」，EBA 抗體結合在「底部（dermal/floor）」。
Q30. 遺傳性 epidermolysis bullosa（EB）依裂隙層次怎麼分三型？
答
①EB simplex——裂隙在基底細胞內（keratin 5/14 缺陷）；②Junctional EB——裂隙在 lamina lucida（laminin-332 等）；③Dystrophic EB——裂隙在 lamina densa 下方（collagen VII）。皆為幼齡發病、摩擦處起疱，需電顯或基因檢測確診。
Q31. 什麼是 “cell-poor” vs “cell-rich” 水疱？臨床意義？
答
指水疱腔與周邊發炎細胞的多寡。Cell-poor（如 EBA、部分 EB、TEN）提示機械性/結構性或凋亡機轉；cell-rich（如 BP，富嗜酸性球）提示強烈的免疫發炎反應。這個描述有助於縮小鑑別。
C-5. 附屬器導向的免疫疾病（Q32–37）
Q32. 🔴 Sebaceous adenitis（SA）的組織學階段演變？
答
①早期：皮脂腺周圍結節狀肉芽腫/膿性肉芽腫發炎（發炎直接針對皮脂腺）；②中期：腺體被破壞、殘存碎片；③晚期：皮脂腺完全消失、原位只剩纖維化——此時看不到發炎，只剩「該有腺體的地方空了」，加上**毛囊角化過度（follicular keratosis）**與毛囊萎縮。
Q33. 🔴 懷疑 SA 要切片時，首選部位是哪裡？為什麼？
答
背側／肩胛部（withers，鬐甲）——該處皮脂腺最大最密，最容易判斷腺體是否消失。OFA 篩檢貴賓犬 SA 也建議此處。同時取多點（含正常區對照）。
Q34. SA 的好發品種與臨床型態？
答
標準貴賓犬（體染色體隱性）、秋田犬、匈牙利維茲拉犬（Vizsla）、薩摩耶。
- 長毛品種（貴賓、秋田）：厚重的毛囊管型（follicular casts）、銀白色鱗屑、脫毛，秋田常較嚴重、易續發感染。
- 短毛品種（Vizsla）：環狀/多灶性脫毛與細碎鱗屑，發炎表現較明顯。
Q35. 🔴 讀「有毛皮膚」切片時，為什麼一定要順手找皮脂腺？
答
因為皮脂腺消失本身就是一個診斷（SA），而且常被主診斷掩蓋。12/13 的案例正是在 PF 的切片上發現皮脂腺全數消失，才抓到併存的 SA。同時，皮脂腺的數量與大小也是判斷取材部位/物種的線索。
Q36. 貓的 mural folliculitis（毛囊壁炎）有哪些型態？各自的聯想？
答
①Infiltrative lymphocytic mural folliculitis → 貓的偽淋巴瘤/過敏、藥物反應 ②Interface mural folliculitis → thymoma-associated exfoliative dermatitis、藥物 ③Necrotizing mural folliculitis → 藥物反應、erythema multiforme ④Pustular mural folliculitis → pemphigus foliaceus、demodicosis ⑤Mucinotic mural folliculitis → 真皮/毛囊黏液沉積
Q37. 貓胸腺瘤相關剝落性皮膚炎（thymoma-associated exfoliative dermatitis）的型態？
答
Cell-poor interface dermatitis ＋ interface mural folliculitis，伴明顯的角化過度與剝落、皮脂腺萎縮。臨床是老貓全身性脫屑脫毛。切除胸腺瘤後皮膚可痊癒——所以看到這型態要建議做胸腔影像。
C-6. 血管與無菌性肉芽腫（Q38–46）
Q38. 皮膚血管炎（vasculitis）的組織學診斷標準是什麼？
答
需有血管壁本身的損傷證據：血管壁內與壁周發炎細胞浸潤、血管壁纖維素樣壞死（fibrinoid necrosis）、內皮腫脹、出血、血栓、核塵（leukocytoclasia，嗜中性球核碎裂）。只有「血管周圍發炎（perivascular）」不等於血管炎——這是最常見的過度診斷。
Q39. 血管炎依浸潤細胞怎麼分類？各自常見的關聯？
答
①Neutrophilic（leukocytoclastic 或 non-leukocytoclastic）——藥物、感染、免疫複合體；②Lymphocytic——疫苗反應、狼瘡、耳廓血管炎；③Eosinophilic——蟲咬、食物、寄生蟲；④Granulomatous——感染（分枝桿菌、真菌）、特發性。
Q40. 血管炎的常見臨床病灶與好發部位？
答
耳廓緣、尾尖、足墊、鼻鏡、口腔、爪等末梢/肢端部位的紫斑、潰瘍（punched-out 圓形潰瘍）、壞死、脫毛與疤痕。足墊出現「凹陷潰瘍」與耳緣「扇貝狀缺損」是典型。
Q41. 無菌性結節性脂膜炎（sterile nodular panniculitis）的診斷要點？
答
皮下脂肪的小葉性（lobular）或間隔性（septal）膿性肉芽腫發炎，必須排除感染——要做特殊染色（PAS/GMS、Ziehl-Neelsen）與組織培養才能下「sterile」。常伴發燒、食慾不振，可與胰臟疾病或免疫媒介疾病相關；對類固醇反應良好。
Q42. Sterile granuloma / pyogranuloma syndrome（SGPS）的特徵？
答
真皮內界線清楚的無菌性肉芽腫/膿性肉芽腫結節，毛囊完整（非毛囊破裂造成），好發臉部、耳廓、腳掌。特殊染色與培養皆陰性。品種好發：拳師犬、大丹、柯利、臘腸。與 furunculosis（毛囊破裂繼發） 的關鍵區別是毛囊有沒有破。
Q43. 幼犬蜂窩組織炎（juvenile cellulitis / puppy strangles）的組織學？
答
真皮與皮下的膿性肉芽腫發炎，常以毛囊/皮脂腺導管為中心並形成膿腫與竇道，培養陰性。臨床是 3 週–4 個月幼犬的臉部（唇、眼周、耳廓）腫脹膿疱＋下頜淋巴結明顯腫大化膿。治療需高劑量類固醇（只給抗生素會失敗）——這題臨床意義很大。
Q44. 貓漿細胞性趾皮膚炎（feline plasma cell pododermatitis）的特徵？
答
足墊腫脹、變軟呈「海綿/枕頭狀」並有白色條紋，常多趾多足，可潰瘍出血。組織學為大量漿細胞（含 Mott cells / Russell bodies）浸潤真皮與皮下。常伴高球蛋白血症；部分與 FIV 相關。治療用 doxycycline 或免疫抑制劑。
Q45. 🔴 Mucocutaneous pyoderma 與 mucocutaneous lupus 怎麼分？
答
- Mucocutaneous pyoderma：唇緣、鼻鏡交界對稱性紅腫結痂；組織學為表淺化膿性/苔癬樣（lichenoid）漿細胞為主的浸潤，可見細菌，對抗生素反應good。
- Mucocutaneous LE：好發德國牧羊犬，肛周/外陰為主的糜爛潰瘍；組織學為lichenoid interface＋基底細胞凋亡＋色素失禁，抗生素無效、需免疫抑制。 實務上兩者可重疊，先治感染再重新評估是安全策略。
Q46. 診斷「免疫媒介」之前，最該先排除什麼？為什麼這在 board 考試也常被問？
答
感染——尤其細菌性膿皮症與 dermatophytosis，因為它們可以完美模仿 PF（acantholysis）、模仿肉芽腫病（furunculosis）、模仿脫毛症。標準做法：特殊染色（PAS/GMS、革蘭氏、Ziehl-Neelsen）＋培養，並在報告 comment 明確寫「已排除感染」。先感染、後免疫是皮膚病理的鐵則，因為誤用免疫抑制劑後果嚴重。
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2025.12.13 ECVD HistoRound｜ECVD HistoRound 考題庫（依主題分類）｜ECVD HistoRound 總覽