2026.06.06 犬貓常見皮膚腫瘤（Ji-Hang Yin，中文場）

2026.06.06 犬貓常見皮膚腫瘤 — Common Cutaneous Neoplasms in Dogs and Cats（中文場）

講者： Ji-Hang Yin（Kansas State Veterinary Diagnostic Laboratory，解剖病理）｜小幫手： 宋季璇（Texas A&M 第二年解剖病理住院醫師，負責看留言） 主辦： Davis-Thompson Foundation「中文系列」（每三個月一場，下一場約 2026-10：臨床＋病理 case 討論） 片長： 1:52:41（演講 06:00–97:10，Q&A 97:50–112:00）｜看影片 切片來源： K-State 診斷實驗室的封存病例（講者有取得授權） 完整逐字稿／投影片 OCR 在 逐字稿/，全部 282 張投影片在 attachments/（檔名帶時間戳 DTF_序號_分m秒s_標題.jpg，可回跳原片）。

• 已複習

本場主軸一句話

這不是「教你認腫瘤」的課，是「住院醫師最常問的問題」的課。 講者把每個腫瘤都壓成同一個模板：低倍先看位置與形狀（LOW MAG!!!）→ 往腫瘤「周邊」找分化好的細胞 → 需要時再染色。三個一再重複的口訣：

1. 低倍低倍再低倍——別一開始就轉 400×，會迷失在細胞裡。
2. 往周邊看、往 superficial dermis 看——腫瘤中心的細胞最不典型。
3. 算 mitotic figure 前先看目鏡的 FN 值——目標永遠是「每 2.37 mm² 有幾個」。

本筆記的用字

講者中英夾雜，whisper 把很多英文術語聽成怪字（例：Qtens = cutaneous、Ndc / NCC = SCC、Malocid = melanocytic、Metolic = mitotic、Granzole = Grenz zone、寫文鏡／血紋鏡 = 顯微鏡）。本筆記已依投影片 OCR 校正回正確術語；逐字稿原檔保留原樣，查證時請對照時間戳。

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📋 本場內容一覽

部分	腫瘤／主題	時間	一句話重點
0	顯微鏡 FN 值與 2.37 mm²	07:45–11:00	換顯微鏡先看目鏡 FN；FN22＋40× 一個視野＝0.237 mm²，10 個＝2.37 mm²
1	Papilloma 系列（viral papilloma／canine pigmented viral plaques／feline viral plaques／BISC／SCC）	11:20–28:40	找 cytopathic effect；BISC 的關鍵是 dysplasia＝失去分層＋失去 nuclear polarity（windblown）；SCC 要看 nuclear atypia，不是只看 keratin pearl
1	毛囊分段與毛囊腫瘤（IKA／pilomatricoma／trichoepithelioma／trichoblastoma）	28:44–40:00	先認毛囊三段的「顆粒」：infundibulum＝藍色 keratohyalin、isthmus＝沒有顆粒、inferior portion＝紅色 trichohyalin；腫瘤來自哪一段就叫什麼
1	Apocrine ductal adenoma；feline lung-digit syndrome	40:00–46:30	兩層 cuboidal 細胞＋slit-like 管腔；腹側要想 mammary；貓趾尖潰瘍腫塊要去看肺
2	Round cell：plasmacytoma／cutaneous histiocytoma／LCH／reactive histiocytosis／cutaneous lymphoma／MCT	46:30–77:50	低倍：Grenz zone＝plasmacytoma、top-heavy＋long rete ridges＝histiocytoma；epitheliotropism 三個鑑別＝histiocytoma／epitheliotropic lymphoma／MCT；MCT 重點在 grading 與淋巴結 HN0–HN3
3	Mesenchymal：soft tissue tumor（STT）／FISS／cutaneous melanocytic tumor	78:00–97:10	STT differentiation score 1/2/3 的判法；melanocytic 三步驟：mitotic count → nuclear atypia → Ki67
Q&A	12 個問題	97:50–112:00	見文末

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0. 開場：算 mitotic figure 前先看你的目鏡 ⏱ 07:45–11:00

↑ Meuten 2016 的標準化面積表（Tumors in Domestic Animals 5th 引用）。

• 拿到新（或二手）顯微鏡，第一件事是看**目鏡（上面那顆，不是物鏡）**上的數字：那是 FN（field number，視野數），常見 18、20、22、26.5。
• FN 決定「一個 40× 視野有多大」：FN18＝0.159 mm²、FN22＝0.237 mm²、FN26.5＝0.34 mm²。
• 報告上寫的「X mitotic figures in 10 HPF（2.37 mm²）」指的就是 40× 物鏡＋10× 目鏡＋FN22，10 個視野 ＝ 2.37 mm²。FN 不是 22 的話要換算（FN18 要數 15 個視野、FN20 數 12 個、FN26.5 數 7 個）。
• 目標永遠是「每 2.37 mm² 有幾個 mitotic figure」，不是「10 個視野」——這句話講者後面每個 grading 都回頭用。

講者原話

「不管是腫瘤還是其他東西，當我們想去算它的 mitotic count 的時候，我們的目標是：在總面積 2.37 mm² 下有多少個有絲分裂像。」

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Part 1　Epithelial tumor 上皮腫瘤 ⏱ 11:07

1-1. Papilloma 系列 ⏱ 11:20–28:40

講者把五個病放在同一條光譜上：viral papilloma → canine pigmented viral plaques → feline viral plaques → Bowenoid in situ carcinoma（BISC）→ squamous cell carcinoma（SCC）。前三個找病毒的 cytopathic effect，後兩個看 dysplasia 與 invasion。

① Viral papilloma（病毒性乳突瘤）⏱ 12:04–16:34

• 臨床： 年輕狗（免疫抑制），臉、耳、四肢；exophytic 或 inverted，或 raised umbilicated mass。
• 組織病理： 低倍＝frond-like papillary projection，有粗的 fibrovascular stroma 支撐；epidermal hyperplasia（suprabasal／stratum spinosum 增厚）＋ ortho/parakeratotic hyperkeratosis。
• 🎯 三個病毒 cytopathic effect（一定要找）：
  1. Hypergranulosis——stratum granulosum 的 keratohyalin 顆粒變大變多。
  2. Koilocyte——細胞變大、細胞質藍灰色、核變大變明顯。
  3. Intranuclear inclusion body（淡嗜鹼性）。

↑ Koilocytes（藍灰色細胞質、大核）＋核內包涵體。

• Squamous papilloma（非病毒性，可能是外傷相關）長得跟 viral papilloma 一模一樣，只差沒有 cytopathic effect。
• 🎯 分不出 viral vs non-viral 怎麼辦？ 留言答對：IHC（免疫組織化學染色）抓病毒抗原、ISH（原位雜交）或 PCR 抓核酸（Orlandi 2021 論文示範）。
• 預後：多會自發消退（淋巴球浸潤 DE junction＋單一角質細胞凋亡）；極少數進展成侵襲性 SCC（SCID 犬）。

② Canine pigmented viral plaques（犬色素性病毒斑）⏱ 16:59–19:00

• 犬乳突瘤病毒 CPV-3, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 16, 18, 24+；任何年齡（高峰 6–8 歲）、巴哥、迷你雪納瑞；腹側、腋下、四肢；0.5–3 cm 深褐到黑色斑塊。
• 組織病理（由低倍到高倍）：
  1. 低倍：病灶與正常表皮之間有清楚的交界（demarcated）。
  2. Epidermal hyperplasia，往真皮呈**扇貝狀（scalloped）**延伸。
  3. Hypergranulosis（跟 viral papilloma 一樣）。
  4. Hyperpigmentation——從 basale 到 corneum 每一層都有 melanin 顆粒。
  5. Pigmentary incontinence——DE junction 的 melanomacrophages。
  6. Koilocyte（可能有，不一定）。

③ Feline viral plaques（貓病毒斑）⏱ 19:02–19:50

• FcaPV-2, -3, -5（免疫抑制、FIV／FIP 可能是誘因）；頭、頸背；老貓；多發、橢圓、微凸、無毛、<1 cm，有或沒有色素。
• 組織病理跟犬色素性病毒斑幾乎一樣（demarcated、scalloped hyperplasia、hyperkeratosis、hypergranulosis、± hyperpigmentation／pigmentary incontinence）。
• 🎯 差別在預後：可自發消退，也可進展為 BISC → 侵襲性 SCC。

④ Bowenoid in situ carcinoma（BISC）⏱ 19:50–22:39

• 臨床： 中老年貓（>10 歲），FcaPV-2/3/5 或自發；頭頸背或任何地方；多發、不規則、微凸、色素不一、糜爛／潰瘍／結痂／脫毛。
• 組織病理：
  1. 低倍：與正常表皮界線清楚。
  2. Epidermal hyperplasia、rete ridges 變得非常寬。
  3. 不穿過 basement membrane、不進真皮——這是跟 SCC 的差別（in situ）。
  4. ⭐ Dysplasia（最重要、必須有）：
     • 失去正常分層——不再是 basale→spinosum→granulosum→corneum 一層一層，而是 basal cell 一坨一坨聚集。
     • 失去 nuclear polarity——正常 basal cell 的核像士兵一個個立正站好；BISC 的核「站好又倒下」，核平躺、往同一個方向傾斜 ＝ windblown（被風吹）。
     • Keratinocyte 大小、形態不一，核仁明顯。
  5. Hyperkeratosis、serocellular crust、hyperpigmentation（常）。
  6. Mitosis、apoptotic cells（常）。
  7. Koilocyte 很少、inclusion body 幾乎看不到——別因為找不到 cytopathic effect 就否定病毒病因。

↑ 正常皮膚的 nuclear polarity：basal cell 的核沿著 basement membrane 一個個站好。

↑ BISC：核倒下、往同方向傾斜＝windblown；講者說她很喜歡這張「頭髮被風吹」的示意圖。

講者原話

「正常的細胞在 basal cell 會一個一個站好，但在 Bowenoid in situ carcinoma 它是站好但好像又倒下了，你的細胞核可以看到像平躺平躺平躺這樣子……dysplasia 非常非常重要，而且必須在 BISC 出現。」

⑤ Squamous cell carcinoma（SCC）⏱ 22:39–28:40

• 臨床： 老年（犬 >6 歲、貓 >5 歲）；長期日曬（actinic keratosis）或乳突瘤病毒；無色素、毛少的皮膚（犬：頭、腹、四肢、會陰、趾；貓：頭、鼻鏡、耳翼、眼瞼、唇）；紅、水腫、脫屑、斑塊到火山口狀潰瘍腫塊。
• 組織病理：
  1. 亞型：conventional、acantholytic、spindle cell、verrucous、papillary、clear cell。
  2. 早期病灶＝actinic keratosis（superficial dermis 有 solar elastosis）。
  3. 穿過 basement membrane 往真皮／皮下侵犯（跟 BISC 的差別）。
  4. Islands、nests（keratin pearl）、cords。
  5. Desmoplasia（scirrhous change）。
  6. ⭐ Keratinocyte：高度 anisocytosis／anisokaryosis、bizarre cell、nuclear atypia、mitosis；有 desmosome（鱗狀來源證據）、大細胞質。
  7. 潰瘍、糜爛、hyperkeratosis；SCC 特別會吸引 neutrophil——neoplastic island 裡常見一大堆嗜中性球、中心壞死。
• 預後：區域淋巴結轉移。

🎯 日曬相關（SCC／hemangiosarcoma）要找什麼？→ Solar elastosis ⏱ 24:01–25:50

• 在 superficial dermis 找藍色、波浪狀的物質（blue-wavy material）。
• 染色：Verhoeff-van Gieson（讓 elastin 更藍更深）。
• 講者：「如果 H&E 就已經很確定，就不用再染，幫 lab 省點錢。」

🎯 講者的真人真事：這不是 SCC ⏱ 25:49–28:40

• 犬、耳道旁的 incisional biopsy，只有幾小片組織。看到 haired skin、granulation tissue、炎症細胞，然後有一些「像 island、像 keratin pearl、旁邊有 desmoplasia」的東西 → 當年（住院醫師時期）她寫了 SCC。
• 三天後臨床醫師來信、全大寫：THIS IS NOT SCC。臨床看到的是慢性炎症，不是腫塊。
• 她漏掉的一點：SCC 應該有明顯的 nuclear atypia（核大小不一、多個核仁）。她只看到 island／keratin pearl／desmoplasia 就下診斷；其實那只是炎症次發的表皮下陷被包起來（pseudoepitheliomatous／reactive）。
• 留言區大家答「不是 SCC」→ 講者：「大家都很聰明，我小時候有點笨。」

講者原話

「我忽略掉的一點是，SCC 其實會有比較高的 nuclear atypia，也就是它的細胞核大小會不一，而且核仁會有多個。……clinical correlation is required。」

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1-2. 毛囊分段與毛囊腫瘤 ⏱ 28:44–40:00

先認毛囊三段（講者：「不會像 paper 一樣講，時間有限」）⏱ 29:26–33:00

↑ 講者的總結圖：哪一段 → 哪個腫瘤。

段	位置	看什麼	顆粒
Infundibulum	毛囊開口 → 皮脂腺導管開口	表皮往下延伸，有 stratum granulosum	藍色（嗜鹼性）keratohyalin
Isthmus	皮脂腺導管開口 → 立毛肌	中央 hair shaft、兩側 IRS（inner root sheath，紅色線）、外圍 ORS（outer root sheath，glycogenated、空泡狀）	沒有任何顆粒（沒有 keratohyalin 也沒有 trichohyalin）
Inferior portion	Suprabulbar ＋ bulb	跟 isthmus 很像，但多了 紅色（嗜酸性）trichohyalin；bulb 有 dermal papilla ＋ 嗜鹼性 matrical cells	紅色 trichohyalin

• Infundibulum ＋ isthmus → IKA（infundibular keratinizing acanthoma）
• Inferior portion → trichoblastoma（hair germ）／pilomatricoma（matrical）
• 三段都有 → trichoepithelioma

① Infundibular keratinizing acanthoma（IKA）⏱ 33:00–34:25

• 良性；4–10 歲；年輕公 Norwegian Elkhound 可多發；背、頸、尾、四肢；部分脫毛結節、中央有孔可擠出灰白角質、cutaneous horn。切面白色乳酪狀。
• 組織病理：
  1. 低倍：杯狀／cystic 結構，可能有開口，裡面大量 keratin。
  2. Cyst wall： 腫瘤細胞形成 trabeculae ＋ secondary cysts，以 2 層以上 basaloid 細胞的 anastomosing cords 相連。
  3. 角質細胞＝stratified squamous，有藍色 keratohyalin（infundibulum 的證據）。
  4. Anisocytosis／anisokaryosis 極少。
  5. Fibrovascular stroma 內有時可見嗜鹼性 mucin、chondroid／osseous metaplasia。
• 預後：復發／轉移少見；破裂時 pyogranulomatous 炎症。

② Pilomatricoma ⏱ 34:25–36:57

• 良性或惡性；來源 hair matrix／bulb ± IRS；5–10 歲、Kerry Blue Terrier；後肢近端、胸、背、頸、尾；犬少見、貓罕見。
• 肉眼： 硬、常脫毛／潰瘍；切面 gritty-chalky（有礦物化）、多小葉、很難切——「很難切就想毛囊腫瘤」。
• 組織病理：
  1. 低倍：多個 cystic structure。
  2. Cyst 由 basaloid matrical cells 內襯，可見 trichohyalin granules（來自 bulb）。
  3. ⭐ Abrupt keratinization（立即角化）→ ghost / shadow cells：不經過 granular layer（沒有 keratohyalin），直接變成大片嗜酸性細胞質、中央空洞沒有核的細胞。
  4. Melanin（matrical cells、ghost cells）。
  5. Ghost cells 很容易礦物化 → osseous metaplasia（比 trichoepithelioma 常見）。
• 預後：良性完整切除即可；惡性可轉移肺、淋巴結、骨。

↑ Basaloid matrical cells → abrupt keratinization → ghost cells（紅色細胞質、中央空洞）。

③ Trichoepithelioma ⏱ 36:59–38:46

• 良性或惡性；毛囊三段都有；5–11 歲、Basset Hound；犬貓；硬、白灰、圓頂、多小葉、常潰瘍；切面 1–2 mm 灰白小點。
• 組織病理：
  1. Well-circumscribed 或 infiltrative（可轉移）。
  2. Epithelial islands／cysts（常見）。
  3. 內襯上皮要能找到三段：
     • Infundibulum：squamous epithelium ＋ keratohyalin granules → gradual keratinization（有 granular layer）。
     • Inferior：basaloid／matrical cells ＋ trichohyalin → abrupt keratinization → ghost cells（跟 pilomatricoma 一模一樣的區塊）。
     • Isthmus：vacuolated／glycogenated cells。
  4. Melanin、礦物化、osseous metaplasia（比 pilomatricoma 少）。

④ Trichoblastoma ⏱ 38:46–40:00

• 良性；來源 hair germ；4–10 歲、貴賓、可卡、混種；頭、頸；單一圓頂或 polypoid 脫毛結節，可帶色素，有時非常大（講者遇過要用手捧的）。
• 組織病理： well-demarcated、無包膜、nodular；亞型 ribbon、medusoid、granular cell、trabecular、spindle cell、solid/cystic；小 basaloid 細胞、嗜鹼性細胞質；melanin、mucin。
• ⭐ Solid-cystic 型：一坨 basal cell（solid）＋ 囊腔（cyst，內含嗜酸性 proteinaceous fluid）——貓常見，鑑別診斷是 apocrine ductal adenoma（solid-cystic type）。

Q&A：貓的 basal cell tumor vs trichoblastoma ⏱ 97:50

講者：basal cell tumor 是舊名，現在大家都下 trichoblastoma，她自己也很少用 basal cell tumor；兩者對預後解讀沒有差別。

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1-3. Apocrine ductal adenoma ⏱ 40:00–43:56

• 良性，分化成 apocrine ductal epithelium；犬 7–10 歲、貓（喜馬拉雅、波斯）；犬頭、胸、四肢；單一或多結節。
• 🎯 兩個關鍵字：「兩層」＋「slit-like 管腔」——正常 apocrine duct 就是兩層 cuboidal 細胞圍著裂縫狀管腔，腫瘤照抄。
• 兩種型態：
  1. Solid-cystic（貓常見）：多小葉、solid 區＋囊腔，島狀／片狀細胞有中央壞死或 melanin；要在 basophilic epithelium 裡找到 slit-like ducts。DDx：貓 trichoblastoma solid-cystic 型。
  2. Multilobulated（犬常見）：多小葉，每個小葉裡有 tubule，內襯兩層 cuboidal 細胞；可有 squamous differentiation（apocrine duct 與 follicular infundibulum 交界處）。
• 🎯 位置在腹側／胸腹時 → DDx：mammary ductal adenoma。講者的做法：回到 1×–4× 在腫瘤周邊找有沒有 mammary gland／mammary tissue，有就傾向 mammary。

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1-4. Feline lung-digit syndrome ⏱ 43:56–46:30

• 講者住院醫師時的解剖病例：貓、趾甲下方有色素的潰瘍腫塊。她本來想「只是趾尖腫瘤，不用再找」，旁邊的老師問「你確定嗎？」→ 繼續解剖 → 單側肺葉有一個很硬、中央凹陷的腫塊 ＝ pulmonary carcinoma。
• 老貓（平均 12 歲）；≥1 個趾／腳掌腫脹、潰瘍、化膿、指甲偏斜或脫落、P3／P2 骨溶解；原發肺癌臨床上通常沒有症狀，轉移到趾（也可到眼、肝、脾、骨、腦）。可能原因：趾部血流量高（散熱）。
• 組織病理： dermis／subcutis 多個 tubule／腺體結構 ± 侵犯遠端趾骨；1 至多層 cuboidal-columnar 細胞；找 cilia（呼吸道上皮的證據）；可有 squamous differentiation、desmoplasia、goblet cells（PAS）。
• IHC：TTF-1（留言答對）、napsin A、CK7。
• 報告要寫：請做胸腔影像、找尾葉腫塊。預後差。

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Part 2　Round cell tumor 圓形細胞腫瘤 ⏱ 46:29

講者對所有圓形細胞腫瘤的統一口訣

「低倍低倍低倍再低倍。一轉到 400× 你會把自己迷失在細胞裡。」 「不要一直看腫瘤正中心。想知道它是哪一種細胞，請往旁邊、往 superficial dermis 看，那裡有分化比較好的細胞。」

2-1. Plasmacytoma（plasma cell tumor）⏱ 47:11–52:25

• 犬、老年；耳翼、趾、口腔、直腸；單一微凸、脫毛／潰瘍結節，切面白到紅。
• 組織病理（照講者的倍率順序）：
  1. 低倍： very well demarcated 的 dermal-subcutaneous 結節。DDx 一定要放 cutaneous histiocytoma。
  2. 10–20×： sheets 的圓形細胞、packets、pseudoglandular 排列；⭐ Grenz zone（superficial dermis 沒有腫瘤細胞浸潤）；這個倍率就看得到「怎麼有些很大的東西」＝ karyomegaly。
  3. 高倍： 多核、雙核、karyomegalic cells（高 anisocytosis／anisokaryosis）；核偏一邊、大量嗜酸性 glassy 細胞質。
  4. ⭐ 往周邊看：superficial dermis 有比較成熟的 plasma cell——核偏心、perinuclear clear zone（Golgi）、Mott cells（Russell bodies）。
  5. 其他：amyloid（伴 granulomatous 炎症）、chondroid（cartilaginous）metaplasia。
• IHC：MUM-1／IRF4（核染）。
• Amyloid 怎麼證明：Congo red——非偏光下橘紅色條狀，偏光下 apple-green。
• 預後：完整切除好；注意 multiple myeloma（高血鈣、單株球蛋白）。

2-2. Cutaneous histiocytoma ⏱ 52:25–58:47

• 來源 Langerhans cell（表皮內的 dendritic cell，夾在角質細胞之間）；犬 <4 歲（任何年齡都可）；頭、耳翼、任何地方；單一、光滑、粉紅、凸起，可脫毛／潰瘍；自發消退。
• 組織病理：
  1. 低倍： ⭐ Top heavy（倒 T 型、上寬下窄）——留言第一個答對的就是這個；superficial → mid/deep dermis → subcutis。
  2. Epidermal hyperplasia ＋ long rete ridges 往腫瘤延伸。
  3. Sheets 的圓形細胞；最底部可有 lymphoid aggregates。
  4. ⭐ 往 superficial／周邊看：細胞排成 rows／cords；核 round → reniform／indented／bean-shaped（講者：「像被揍了一拳的核」）；細胞質豐富。
  5. Mitotic activity 中到高（良性但分裂多）。
  6. Regression 三徵：lymphocytic aggregates（底部，CD8+ T cell）＋ ulcer ＋ multifocal necrosis。
  7. Epitheliotropism（表皮內成團的 nests）→ DDx：epitheliotropic lymphoma、MCT（罕見）。
  8. 其他 DDx：cutaneous／reactive histiocytosis。
• IHC：Iba-1、E-cadherin。留言問 E-cadherin 現在還常用嗎？講者：她自己懶，都用 Iba-1；E-cadherin 比較實驗室／研究等級。

↑ 周邊：核彎彎的、豆狀／腎形。

⭐ MUM1 的陷阱（Stilwell & Rissi 論文）⏱ 56:29–57:50

MUM1 除了 plasmacytoma，也會染上 cutaneous histiocytoma 的核。講者自己分開用 Iba-1 與 MUM1 還沒遇到問題，但要知道：MUM1 陽性不能單獨排除 histiocytoma，Iba-1／E-cadherin 只染 Langerhans cell 來源，用它們來定案。

2-3. Canine Langerhans cell histiocytosis（LCH）⏱ 58:47–61:05

• 定義靠臨床＋組織一起看： 組織學長得像 histiocytoma，但多發、持續、復發，而且淋巴結／內臟也有 → 把 LCH 放進 DDx。沙皮狗較多，任何品種都可；皮膚、皮膚黏膜交界、口腔、淋巴結、肺；結節多到「up to 100」、紅、脫毛、潰瘍。
• 跟 histiocytoma 的差別： superficial dermis 一路到 subcutis；細胞多形性增加（polygonal → spindloid、anisocytosis／anisokaryosis、karyomegaly）、mitotic activity 高、lymphovascular invasion、reactive T cell aggregates 不明顯；一樣有 epitheliotropism。
• IHC 一樣 Iba-1／E-cadherin（同為 Langerhans cell 來源）。DDx：lymphoma（用 IHC 分）。預後差（不消退、轉移淋巴結／內臟）。

2-4. Reactive histiocytosis（cutaneous／systemic）⏱ 61:05–62:49

• 來源不同：interstitial dendritic cell（真皮內、血管周圍）——不是 Langerhans cell。犬；臉、鼻鏡、口吻、頭、軀幹、四肢；單一到多發結節或紅斑塊，時好時壞（wax and wane）。
• 組織病理（跟前兩個明顯不同）：
  1. 低倍：mid-deep dermis → subcutis，bottom-heavy（跟 histiocytoma 的 top-heavy 相反）；nodular 融合成 diffuse。
  2. 沿著 adnexa、圍繞血管（angiocentric），部分有 vasculitis／血管侵入 → ischemic necrosis。
  3. Lymphohistiocytic 為主 >> 嗜中性球、嗜酸性球、漿細胞；epitheliotropism 少見。
  4. IHC：Iba-1。
• DDx：granuloma（特殊染色／培養）、round cell tumor（inflamed T cell lymphoma → IHC）。預後：cutaneous 可自發消退；systemic 具侵襲性。

2-5. Cutaneous lymphoma ⏱ 63:51–68:25

• 老犬、老貓（≥9 歲）；臨床變化多：patches／plaques／脫屑斑／脫毛／色素脫失／搔癢／潰瘍／結痂／結節。
• 🎯 低倍先決定 LOCATION：epitheliotropic vs non-epitheliotropic。

Epitheliotropic lymphoma（較常見，T cell）— 兩個 target：

1. 表皮，尤其是下半部（CD3 染色一看就清楚：basement membrane 以上的 epidermis 下半層全是陽性細胞）；nests／microabscess、DE junction、superficial dermis。DDx epitheliotropism：cutaneous histiocytoma、MCT。
2. Adnexal epithelium：follicular wall、apocrine gland——低倍看到毛囊變成一團團 nodule，高倍是腫瘤細胞鑽進 follicular wall 與 apocrine gland 上皮。

Non-epitheliotropic lymphoma（B 或 T）： dermis／subcutis 的 sheets／clusters，Grenz zone（像 plasmacytoma 一樣不碰 superficial dermis）。

• 細胞：小到大的淋巴球，核圓到卵圓、hyperchromatic、convoluted／有淺凹陷（跟 histiocytoma 的凹陷核要區分）、核仁明顯、mitosis；可有嗜酸性球。

↑ CD3：表皮下半部整層陽性。

🎯 只有 FFPE block 怎麼確認 lymphoma？ ⏱ 67:09

1. IHC：T＝CD3；B＝PAX5、CD20（CD79a）。
2. PARR（PCR for Antigen Receptor Rearrangements）——從 FFPE block 刮 scrolls 做 PCR，分 T／B／只是發炎。

Q&A：IHC 還是 PARR 先？B cell 用幾個 marker？ ⏱ 103:00

講者：先 IHC（她的 lab 一張 IHC 約 45 美金，PARR 199–200+ 美金）；B cell 她只用 PAX5，T cell 只用 CD3，不會染一堆。IHC 染不上（分化差）但心態上仍偏 lymphoma 時，才建議 PARR。

2-6. Mast cell tumor（MCT）— 只講 grading 與淋巴結 ⏱ 68:25–77:50

⭐ Epitheliotropism 的第三個鑑別：MCT ⏱ 68:25

講者：「請把 mast cell tumor 也放進去。」（Oliveira 2012，三隻犬皮膚 MCT 有 epitheliotropism；Giemsa／c-KIT 證實）。留言問常見嗎？講者：「我自己很少看到。」

• 所有 MCT 都要當「潛在惡性」處理 → 先找 hotspot。
• 依位置分 cutaneous（epidermis/dermis）vs subcutaneous（subcutis）——這決定用哪套 grading。
• 不確定是不是 mast cell：Toluidine blue、Giemsa（貓），IHC c-KIT（CD117）。

犬 cutaneous MCT 的三套系統 ⏱ 70:28–72:30

系統	依據	講者評語
Patnaik 1984（3 tiers）	位置（dermis／往下延伸／取代 subcutis）＋細胞形態	大家最熟
Kiupel 2011（2 tiers）	純細胞形態：任一項成立即 high grade——≥7 mitoses／10 HPF、≥3 multinucleated cells／10 HPF、≥3 bizarre nuclei／10 HPF、karyomegaly（≥10% 細胞核大小差 2 倍）	在 hotspot 算
OPWG 2021 合併（3+2）	Grade I/low、II/low、II/high、III/high	「只會讓報告越來越長；臨床需要就用」——Berlato 2021 有各組的存活與轉移率

犬 subcutaneous MCT ⏱ 72:29

• 沒有正式 grading。用 Thompson 2010：mitotic index >4／2.37 mm² → 存活較短、較快復發／轉移。也有人套 Kiupel 2 tiers。

犬 cutaneous and/or subcutaneous：Sabattini 2024 ⏱ 73:15

• 新的 2-tier，不管 cutaneous 還是 subcutaneous，依生長模式分 C-SC0／C-SC1／C-SC2（dermal 為主，依侵入脂肪的深度）與 SC-C0／SC-C1／SC-C2（subcutis 為主，依往上侵入真皮的程度），各自對應存活時間。
• 講者：「有人用、有人還在觀望，因為太新。」

貓 cutaneous MCT：Sabattini & Bettini ⏱ 74:45

• >5 mitoses／10 HPF 且 以下至少兩項：腫瘤 >1.5 cm、核形不規則、核仁明顯／chromatin clusters → high grade；否則 low grade。
• 有血管侵入即使其他都沒有也算 high grade。

淋巴結轉移 HN0–HN3（Weishaar 2014）⏱ 75:30–77:40

分類	定義（每 0.237 mm² 一個 400× 視野）	解讀
HN0	0–3 個單顆散在的 mast cell（sinus 或實質）	無轉移
HN1	>3 個單顆，至少 4 個視野	前轉移
HN2	**聚集（≥3 顆成團）**或 sinusoidal sheets	早期轉移
HN3	淋巴結結構被取代／effaced（低倍已看不出 cortex／paracortex）	明顯轉移

• ⭐ 修片（trimming）的建議：淋巴結不要只切一刀放進 cassette，多切幾個 section（MSU 的做法 0.2 cm 間隔）——第一片沒看到，下一片可能就有。不只 MCT，lymphoma 與其他腫瘤轉移評估都一樣。
• 看不出是不是 mast cell 時：Toluidine blue／Giemsa highlight。

Q&A：高度懷疑 MCT 但 T-blue／Giemsa 都陰性，要染 KIT 嗎？ ⏱ 107:20

講者：診斷會寫「neoplasia，top differential 是 MCT」，comment 建議染 c-KIT 確認細胞來源。最終決定權在臨床——她會打電話問臨床「這個結果對你的治療方針有沒有差？需要我再染什麼？」。「溝通最重要。」

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Part 3　Mesenchymal tumor 間葉腫瘤 ⏱ 78:01

3-1. Soft tissue tumor（STT）／soft tissue sarcoma（STS）⏱ 78:18–81:55

• 命名： VCGP（Veterinary Cancer Guidelines and Protocols）建議犬用 soft tissue tumor，因為最常見的 perivascular wall tumor（PWT）與 nerve sheath tumor（NST） 在犬多為 indolent，多數不復發、少轉移，「不足以叫 sarcoma」。講者自己寫「soft tissue tumor（formerly soft tissue sarcoma）」；用哪個名詞看你跟臨床的溝通。
• 成員：PWT、NST、fibrosarcoma、myxosarcoma、leiomyosarcoma、liposarcoma、rhabdomyosarcoma、unclassified spindle cell tumor。中老年、中大型犬；任何位置。
• 組織病理： expansile、demarcated 的 dermis/subcutis 腫塊；spindle cells 成 interlacing streams／bundles、storiform、perivascular whorls。
• PWT vs PNST 很難分；「要答案就 IHC（$$）」。

犬 STT grading（Dennis 2011）⏱ 79:41–81:50

• 總分 ＝ differentiation score（1–3）＋ mitotic score（0–9＝1、10–19＝2、>19＝3）＋ necrosis score（無＝0、<50%＝1、>50%＝2）；≤3＝Grade I、4–5＝Grade II、≥6＝Grade III。
• Grade III 轉移傾向最高；margin 完整與否決定復發。

⭐ Differentiation score 怎麼給（大家最困擾的地方）：

分數	Dennis 2011	VCGP	講者白話
1	pattern 明確指向特定 phenotype（PWT、PNST）	組織特徵符合特定診斷	「你看這個 pattern 十足信心知道它是哪個腫瘤」
2	pattern 像某種 phenotype 但不夠典型	有暗示但不足以診斷，可能要 IHC	「長得像 PWT 但也可能是 PNST——我知道 DDx 有哪些、知道要染什麼」
3	看不出任何 phenotype	undifferentiated sarcoma	「盯著看很久，我就是不知道你是誰」

講者原話

「我覺得這個 differentiation score 是 2，但我拿同一張切片給其他人，他會覺得是 1，所以讓人很困擾。」

Q&A：STT 的壞死要多大的樣本才有代表性？ ⏱ 99:40

講者：這是 grading system 最真實的問題——第一片 50% 壞死、第二片 20%，怎麼算？她的習慣：腫塊中央切一刀、兩側各切一刀，至少三片（一片 central-to-peripheral ＋ 兩片周邊），看哪個百分比多就用哪個。

Q&A：台灣臨床會一直問「良性還是惡性」？ ⏱ 100:40

講者在美國被問的是：有沒有切乾淨、最像哪一種腫瘤、幾個 mitotic figure、grade 多少、轉移能力，還沒被問過良惡性。留言者：台灣臨床很在意。 追問：differentiation score 1 代表你很確定，為什麼不直接寫那個腫瘤？講者：可以，如果你確定是 PWT 就直接下 PWT；她自己懶所以一直寫 STT。想寫 soft tissue sarcoma with grade 也可以，「terminology 大家都在爭，最終以臨床為導向、看你怎麼跟臨床溝通」。

貓 STT grading（Dobromylskyj 綜述）⏱ 81:55

• 貓用 inflammation score ＋ mitotic score ＋ necrosis score（不是 differentiation）；Grade I／II／III 的 MST 約 900／514／283 天（VCGP 資料，n=47）。

3-2. Feline injection site sarcoma（FISS）⏱ 82:18–84:10

• 舊名 vaccine-associated fibrosarcoma；注射部位（佐劑疫苗：狂犬、FeLV、FIV…）、晶片、縫線、外傷 → 慢性炎症 → 腫瘤；貓平均 8.1 歲；肩胛間、頸、胸、腰、側腹、四肢（subcutaneous／intramuscular）；硬、多小葉、中央有腔（黏稠液體）。
• 組織病理：
  1. Subcutis–肌肉層的 demarcated 腫塊。
  2. 中央 necrotic／hyalinized／hypocellular core。
  3. ⭐ Macrophage 內的藍灰色 adjuvant-like material（細胞質變灰藍就要想佐劑）＋ multinucleated giant cells（foreign body reaction）＋ 周邊 lymphoid aggregates／嗜酸性球。
  4. Sarcoma 部分：interwoven bundles 的 spindle cells，從分化良好到多形性、多核。
• 預後：高復發；轉移到區域淋巴結、肺、縱膈。Clinical correlation is required。

↑ Macrophage 細胞質內的藍灰色佐劑樣物質。

3-3. Cutaneous melanocytic tumor（只講皮膚，不講口腔）⏱ 84:13–97:04

命名 ⏱ 84:35

• 良性＝melanocytoma；惡性＝（malignant）melanoma（有人覺得 malignant 多餘，講者為了不出錯每次都寫 malignant melanoma）；分不出來＝melanocytic neoplasm／tumor。
• 一般原則（不是絕對）： 皮膚（haired skin）多良性；mucocutaneous junction 多惡性。
• ⭐ 眼瞼、唇、會陰的檢體：多切幾片，找 hair follicle／sebaceous gland 證明它是 haired skin，不是口腔或黏膜皮膚交界。

「Great mimicker」⏱ 86:27

• 可以是高色素的典型 melanocyte，也可以幾乎沒色素、polygonal、spindle、chondroid differentiation、plasmacytoid（Mendes 2024）、balloon、signet-ring…

怎麼診斷 ⏱ 87:25–90:00

1. Junctional activity——腫瘤細胞成團在表皮 basal layer、或高色素細胞在 DE junction；色素少、多形性高時，就往表皮／DE junction 找分化好的 melanocyte。其他支持：intraepithelial、pagetoid 往上擴散、lateral（lentiginous）spread。
2. 特殊染色：Fontana-Masson（highlight melanin）——講者：「我個人覺得有用跟沒用好像沒差。」
3. IHC：Melan-A、TRP-1、TRP-2、PNL-2 或 cocktail——⚠️ 這些 marker 會染上 plasma cell、neutrophil 等炎症細胞，要在高倍確認被染的細胞形態。
4. SOX10（neural crest）越來越多人用——⚠️ PNST 也會陽性；真皮 spindle cell 腫瘤 DDx 是 PNST vs melanoma 時，SOX10 分不開。

怎麼評估預後（講者自己的三步驟）⏱ 90:04–97:04

依據 Smedley 2011（cutaneous／digit 用 10 random fields，避開潰瘍區；oral 用連續 10 個 hotspot 視野）。

Step 1　Mitotic count（MC，每 2.37 mm²） ⏱ 90:50

• 找 hotspot 算；色素太多看不到核 → bleach（漂白）。
• MC <3 → melanocytoma（90% 活過 2 年，MST 104 週）；MC ≥3 → malignant melanoma（50% 活不過 7 個月、25% 活過 2 年，MST 30 週）。

Step 2　MC 剛好 3 或 2（grey zone）→ 再算一次 MC ＋ nuclear atypia ⏱ 91:55

• 「這個狀況真的超級平凡：我剛剛算的真的是 mitotic figure 嗎？是不是漏了一個？」
• Nuclear atypia（Spangler & Kass）：很主觀；數 100–200 個細胞（或 3 個 400× 視野），必要時漂白；看 epithelioid 或 spindloid 細胞的核。
• Melanocytoma： 單一、位於中央的核仁，核大小一致。Melanoma： 多個核仁、核仁往邊緣跑、核大小不一。
• atypia <20% → 好；≥20% → 差。

Step 3　MC 與 atypia 不一致 → Ki67 ⏱ 94:00

• 一致（MC 3 ＋ atypia >20%＝差；MC 2 ＋ atypia <20%＝好）→ 結案。
• 不一致（MC 3 但 atypia <20%；MC 2 但 atypia >20%）→ comment 寫「兩者不一致，可加做 Ki67」。講者：「寫到這裡通常沒人回應，你要付錢我就做。」
• Ki67 index（皮膚）：算 500 個細胞（400×）中陽性核的百分比；<15% 好、≥15% 差。口腔／唇的 cut-off 不同。

Q&A：MC ≥3 就不用看 nuclear atypia 了？ ⏱ 109:50

理論上對。但講者「是個非常謹慎的人」：算到 3 會懷疑自己，所以她自己一定 MC ＋ atypia 都做；就算 MC 只有 2，如果整體核仁多、核很怪，也建議加算 atypia——因為你不知道下一片切出來會不會有 40 個 mitotic figure。

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💬 Q&A 整理（97:50–112:00）

#	問題	講者回答（精華）
1	貓 basal cell tumor vs trichoblastoma 分得開嗎？	Basal cell tumor 是舊名，現在都下 trichoblastoma；預後解讀無差
2	STT 壞死要多大樣本才有代表性？	至少三片（中央＋兩側），取百分比高者；grading 再現性本來就是問題
3	給 STT 報告臨床會不會質疑良惡性？	美國臨床問的是 margin／最像哪種腫瘤／MC／grade／轉移能力；台灣臨床在意良惡性（留言）
4	Differentiation score 1 為何不直接寫那個腫瘤？	可以，確定是 PWT 就下 PWT；她懶所以都寫 STT
5	可以寫 soft tissue sarcoma with grade 嗎？	可以；terminology 有爭議，以與臨床溝通為準
6	Lymphoma 先 IHC 還是 PARR？B cell 用幾個 marker？	先 IHC（$45vsPARR$199+）；B 只用 PAX5、T 只用 CD3；染不上但仍偏 lymphoma 才 PARR
7	Round cell 看到多少特徵才不需要 IHC？	Histiocytoma： long rete ridges＋top heavy＋底部 lymphoid aggregates＋豆狀核＋位置（頭／耳）年齡（<4 歲）就直接下。Plasmacytoma： Grenz zone＋pseudoglandular＋多核／karyomegaly＋周邊成熟 plasma cell。Lymphoma： 最沒把握，建議 T／B marker（組織不像細胞學看得到核細節）
8	高度懷疑 MCT 但 T-blue／Giemsa 陰性？	寫 neoplasia、top differential MCT，建議 c-KIT；打電話問臨床治療方針會不會不同
9	（教學單位）染一堆 IHC 一個月後才發報告，臨床只想知道良惡性	對你是學習機會，對臨床未必有幫助；除非要發 paper；溝通最重要
10	Melanoma MC ≥3 就不用看 atypia？	理論上對，但她一定兩個都做（見上）
11	這系列多久一次？	每三個月；下一場約 10 月（Ellen、余子南＋講者：臨床＋病理 case 討論）

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🧠 跨主題整理（考試複習用）

低倍就能分的「形狀」口訣

低倍長相	想到
Top heavy（倒 T）＋ long rete ridges	Cutaneous histiocytoma
Bottom heavy、沿 adnexa／血管	Reactive histiocytosis
Grenz zone（superficial dermis 乾淨）	Plasmacytoma、non-epitheliotropic lymphoma
表皮下半部＋毛囊壁／apocrine gland 被鑽	Epitheliotropic lymphoma
杯狀 cyst、中央角質、開口	IKA
多囊＋ghost cells＋礦物化	Pilomatricoma
與正常表皮界線清楚＋scalloped hyperplasia	Viral plaques（犬／貓）、BISC

Epitheliotropism 三個鑑別

Cutaneous histiocytoma ／ epitheliotropic lymphoma ／ MCT（罕見）——留言還加了 melanoma（junctional activity 形態不同）。

「顆粒」決定毛囊分段

藍色 keratohyalin＝infundibulum；沒有顆粒＝isthmus；紅色 trichohyalin＝inferior portion。Abrupt keratinization（沒有 granular layer）→ ghost cells＝matrical differentiation。

三個「兩層」

Apocrine ductal adenoma 的 duct 是兩層 cuboidal；IKA 的 cords 是**≥2 層 basaloid**；mammary ductal adenoma 也是兩層——靠周邊找 mammary gland 分。

各 grading 的 mitotic cut-off（都以 2.37 mm² 計）

腫瘤	Cut-off
犬 cutaneous MCT（Kiupel）	≥7 mitoses（或 ≥3 多核、≥3 bizarre、karyomegaly 任一）
犬 subcutaneous MCT（Thompson）	>4
貓 cutaneous MCT（Sabattini）	>5 ＋ 兩項形態
犬 STT（Dennis）	0–9／10–19／>19 → score 1／2／3
犬 cutaneous melanocytic（Smedley）	<3 良性、≥3 惡性；atypia 20%；Ki67 15%
犬 oral melanocytic	<4 良性（cut-off 不同）

染色小抄

目的	染色
病毒 papilloma 證實	IHC／ISH／PCR
Solar elastosis	Verhoeff-van Gieson
Plasmacytoma	MUM-1（⚠️ histiocytoma 也會陽性）；amyloid → Congo red（偏光 apple-green）
Histiocytoma／LCH／reactive histiocytosis	Iba-1（E-cadherin 僅 Langerhans 來源）
Lymphoma	CD3（T）、PAX5／CD20（B）；PARR
MCT	Toluidine blue、Giemsa；c-KIT
Lung-digit	TTF-1、napsin A、CK7
Melanocytic	Fontana-Masson；Melan-A／TRP-1／TRP-2／PNL-2（⚠️ 炎症細胞）；SOX10（⚠️ PNST）；Ki67
STT 分 PWT／PNST	IHC（$$）

講者一再強調的工作習慣

1. 換顯微鏡先看 FN。
2. 低倍→周邊→染色。
3. 淋巴結、STT、melanocytic 都要多切幾片。
4. 報告前打電話給臨床：「這個結果對你的治療有沒有差？要不要我再染？」

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🔗 關鍵字

Mitotic count 2.37 mm2｜Viral papilloma｜Pigmented viral plaques｜Bowenoid in situ carcinoma｜Squamous cell carcinoma｜Solar elastosis｜Infundibular keratinizing acanthoma｜Pilomatricoma｜Trichoepithelioma｜Trichoblastoma｜Apocrine ductal adenoma｜Feline lung-digit syndrome｜Plasmacytoma｜Cutaneous histiocytoma｜Langerhans cell histiocytosis｜Reactive histiocytosis｜Epitheliotropic lymphoma｜Mast cell tumor grading｜Soft tissue tumor grading｜Feline injection site sarcoma｜Cutaneous melanocytic tumor

相關筆記：ECVD HistoRound 總覽｜ECVD HistoRound 考題庫（依主題分類）（A. 腫瘤）｜2025.12.19 ECVD HistoRound（liposarcoma／feline sarcoid／epitheliotropic lymphoma）｜2026.08.28 Board Review Part 2（Trainor 的 tumors 段落）

❓ 我的問題（待查／待問）

• Trichoblastoma 投影片寫 “~18 cm”，OCR 可能誤讀（原文是否 1–8 cm？）。
• Sabattini 2024 的 C-SC／SC-C 各組存活數字（投影片沒放，要回 paper 查）。
• 台灣 lab 的 IHC／PARR 價格與可用 marker（PAX5、Iba-1、c-KIT、SOX10、Ki67）——問梅西／大豐？