2025.12.19 ECVD HistoRound

2025.12.19 ECVD HistoRound（皮膚病理案例討論）

本場 3 個腫瘤案例（原排 4 個，實際做完 3 個）。以下是整理過的重點（口語廢話、選人、閒聊已刪，依案例重組）。 完整逐字稿＋所有切片圖：逐字稿/2025.12.19 側錄 逐字稿＋截圖（auto 原始版）.md（同資料夾）。切片圖在 attachments/2025.12.19_0001/。 🎓 本場主軸：腫瘤要用「結構化描述」逼自己看全面——很多誤判是因為只看一區、只看細胞形態，沒有往下多看、沒有回頭看 subgross。

⭐ 本場考點速記（30 秒複習）

• 🔴 Feline sarcoid 三大金鑰：深長的 rete pegs（腫瘤細胞長到真皮表皮交界 dermo-epidermal junction）＋ picket fence（垂直表皮的 palisading）＋ 豐富 mature collagen；講師：“when they provide you a picture during an exam, they will … give you an area where you have that”（考試給圖會給有 picket fence 的區域）。
• Liposarcoma 的診斷金鑰：spindle cell 排成 bundles ＋ 細胞「內」又大又圓的 optically empty vacuoles（＝脂肪）＋ 長在 panniculus；低倍看到較亮、富空泡區就往下 check。
• Round cell vs spindle cell：round cell tumor 細胞質邊界清楚、分得出一顆一顆；看到「圓」的區要先確認不是 spindle cell 的橫切面。
• Epitheliotropic lymphoma 靠生長模式定案：廣泛而 massive 的 epitheliotropism ＋ 毛囊壁被 efface ＋ Pautrier microabscesses；subgross 是 plaque、位於黏膜皮膚交界 → 不像 histiocytoma／mast cell tumor。
• 🔴 Mitosis 用範圍寫（“up to X mitoses per high power field”，高倍視野 HPF）：讓考官（“the examiner”）知道你認得 mitosis、也知道量。
• 病因：feline sarcoid ＝ 牛乳突病毒第 14 型（bovine papillomavirus type 14, BPV-14），乳突病毒原本物種專一，這是少見的跨物種感染。

• 已複習

📋 本場案例一覽

#	檢體/物種	診斷	一句話重點	主要型態／Morph（補）
1	犬皮膚（延伸至皮下）	Liposarcoma（一開始被判成 plasma cell tumor）	細胞內「大圓空泡＝脂肪」；spindle cell＋長在 panniculus 就要想脂肪肉瘤	真皮至皮下、浸潤性、高細胞密度的 spindle cell 腫瘤，排成 bundles，細胞質內大圓空泡（lipid），重度 anisocytosis／anisokaryosis、大量 atypical mitosis
2	貓有毛皮膚	Feline sarcoid	rete pegs＋picket fence（柵欄狀）＋豐富 mature collagen＝三大金鑰；病因 BPV-14	佔滿真皮、浸潤性 spindle cell 腫瘤，haphazard 排列、埋在豐富 mature collagen，表皮 severe hyperplasia＋深 rete pegs＋picket fence，伴潰瘍
3	犬 黏膜皮膚交界（唇）	Cutaneous epitheliotropic (T-cell) lymphoma	廣泛 epitheliotropism＋毛囊浸潤＋Pautrier microabscess；plaque 不是 nodule	表皮至中真皮 plaque 樣 round cell 浸潤（sheets），廣泛 epitheliotropism＋Pautrier microabscesses＋毛囊壁 effaced，夾少量 eosinophils

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🐕 Case 1 — Liposarcoma（脂肪肉瘤）　切片 B585

檢體： 犬皮膚腫瘤，往下侵犯到皮下脂肪層（panniculus / subcutis）。

Case 1（B585）低倍 subgross：上方為有毛皮膚（可見斜行毛囊），其下是一大片緻密、淡紫色的結節狀腫瘤，從真皮往下延伸到皮下（比例尺 5 mm）。

住院醫師的描述（很完整，但結論走錯）：

• 界線清楚、高細胞密度、結節狀、膨脹性生長、無包膜；邊緣浸潤性（後緣看不到完整界線、組織裡還有腫瘤細胞）。
• 細胞排成 sheets（片狀）；scant fibrovascular stroma，內有結節狀淋巴球浸潤灶。
• 細胞 10–30µm＋，細胞質大、淡、嗜鹼、均質；核多為單一圓到卵圓、偏位；染色質粗、成塊、車輪狀（cartwheel）；1–3＋核仁；anisocytosis / anisokaryosis 很重，有巨大怪異細胞；約 5 mitoses/HPF ＋ atypical mitosis。
• → 判成 plasma cell tumor（漿細胞瘤）。

講師修正（診斷怎麼翻盤）：

1. 往下多看：細胞其實排成 bundles（束狀）不是 sheets，是被橫切/縱切的 spindle（梭形）細胞 → 這是 mesenchymal / round cell 的分界關鍵。
2. 細胞質邊界：round cell tumor（含 plasma cell）細胞質邊界清楚、看得出一顆一顆；本例邊界模糊、且見到 frank spindle cells → 不是 round cell。（懷疑 round cell 看到「圓」的區，先冷靜往下走，確認不是梭形細胞的橫切面。）
3. 細胞質內大圓「空」泡（optically empty vacuoles）：又大又圓、頂到核、可把核膜壓變形；空泡在細胞內（被吞或自己產生）→ 這些空泡是脂肪（lipid）。
4. 位在 panniculus（脂肪層）＝脂肪肉瘤最愛長的地方。

最終診斷： Liposarcoma。

🎯 教學重點：

• H&E 上看到又大又圓的空泡 → 想脂肪（脂肪肉瘤；同理脂肪肝 steatosis）。低倍就能看到富空泡／泡沫狀的較亮區，看到就往下 check。
• Ddx：histiocytic sarcoma——也會有空泡、也可 spindle、也有多核細胞；但組織球肉瘤的空泡沒這麼大（cytology 較看得出）。本例靠「大脂肪空泡」翻案。
• Russell bodies 問答： plasma cell tumor 不一定有 Russell bodies。含 Russell bodies 的是 Mott cells，在貓漿細胞性口炎、貓漿細胞性趾皮膚炎特別多、狗也可見。plasma cell tumor 更常見的是 binucleate/multinucleate ＋ 車輪狀染色質，Russell bodies 反而不突出。
• plasma cell tumor 的亞型（文獻上有分）臨床無預後意義，病理報告寫 plasma cell tumor 即可、不用糾結亞型。

📝 逐字稿補充（依逐字稿補）：

• Mitosis：講師同意 anisocytosis／anisokaryosis 極重，且 mitosis 多達數十個（“dozens of mitosis”）、多為 atypical mitosis——染色質隨機分布，看不到整齊的赤道板（equatorial plate）。
• plasma cell tumor 再怎麼 atypical 也不會出現 spindle cells；本例是 “frankly spindled”，這點比細胞多形性更能排除 round cell tumor。
• 空泡在哪裡很重要：住院醫師以為是被浸潤的 panniculus 殘留脂肪——腫瘤邊緣確實有被包進來的 adipocytes／lipid，但往下看空泡是在腫瘤細胞內（被吞噬或細胞自己產生）→ 問自己「哪種細胞會產生／儲存脂肪？」（有人答皮脂腺 sebaceous glands，講師要的是 liposarcoma）。
• 講師：“the vacuoles are pretty pathognomonic”；若沒看到這些大空泡，判成 histiocytic sarcoma 講師也「無話可說」——本例重點是先認出 mesenchymal / spindle cell tumor、描述結構正確。

（此張為 05:31 切換分享畫面時的黑屏，無切片內容。） （此張為 09:49 講師開始分享前的黑屏，無切片內容；講師之後示範 spindle cell 橫切／縱切與細胞內空泡的畫面未被截到。）

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🐈 Case 2 — Feline sarcoid（貓肉樣瘤）　切片 B775

檢體： 貓有毛皮膚（皮脂腺整齊、正常 → 判定為貓）。

組織病理：

• 結節狀、無包膜、膨脹性、界線不清的真皮腫瘤，佔滿整個真皮，邊緣浸潤。
• 密集 spindle cells，雜亂（haphazard）排列，細胞間有血管腔隙；中等量肥大細胞浸潤（貓的線索）。
• 細胞細長、無明顯邊界、均質嗜鹼細胞質；核卵圓到細長、居中、部分 pyknotic、單一居中核仁；mitosis 少（1–2/10HPF）；有 anisokaryosis。
• 表皮： severe hyperplasia ＋ 大片 ulceration ＋ coagulative necrosis ＋ 多灶出血；潰瘍周圍續發性發炎（以嗜中性球為主，夾 plasma cell / lymphocyte / eosinophil）＋細菌過度增生。

最終診斷： Feline sarcoid（與馬 sarcoid 組織學幾乎一模一樣）。

🎯 sarcoid 三大診斷金鑰（切片一定要描述）：

1. Rete pegs / rete ridges：表皮增生並往真皮深深內長，腫瘤細胞長到 dermo-epidermal junction。低倍就能認出來。
2. Picket fence appearance（尖樁籬笆／柵欄狀）：腫瘤細胞垂直表皮排列、palisading。不是每處都看得到，取決於切面；考試給圖通常會給有這特徵的區。
3. 豐富的 mature collagen：腫瘤細胞埋在大量嗜酸性、細纖維狀基質（寫 “embedded in abundant eosinophilic finely fibrillar material (mature collagen)”）。
4. 附帶：small caliber vessels / capillaries（很小的血管，有時 congested）、線狀表淺潰瘍。

Ddx： fibroma、well-differentiated fibrosarcoma——只看單一梭形細胞區會誤判；靠 rete pegs ＋ picket fence 區分。也有人以為是 paw pad（腳掌墊）——但腳掌墊長腫瘤時表皮會被拉伸變薄，不會像這樣增生內長。

🧬 病因： Bovine papillomavirus type 14（BPV-14）。papillomavirus 通常物種專一，但 BPV 感染貓造成 sarcoid 是少見的跨物種感染例子（2015 年定序確認為 BPV-14，屬 BPV-1/2/13 同一 clade）。

📝 逐字稿補充（依逐字稿補）：

• 低倍就能下診斷：講師說 sarcoid（貓、馬都一樣）通常在低倍就靠深長的 rete pegs 認出來。
• Picket fence ≠ 周邊神經鞘腫瘤的 palisading：sarcoid 的排列遠沒那麼整齊，重點是腫瘤細胞相對於表皮呈垂直走向。
• 腫瘤細胞通常不太 atypical——只看單一梭形細胞視野時，判成 fibroma／well-differentiated fibrosarcoma 完全合理，所以一定要同時看表皮與真皮表皮交界。
• 有學員因病灶表面 compact hyperkeratosis 而以為是腳掌墊（paw pad）——講師：腳掌墊長腫瘤時表皮會被撐開拉平，不會繼續增生形成 rete pegs 長入腫瘤。
• 病毒學補充：BPV-14 似乎專屬於這類病灶；講師提到羊（ovine）可能也有跨物種例外，但她不確定、不想誤導。
• ⚠️ 本病例討論期間（約 09:50–35:40）沒有截到切片畫面。

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🐕 Case 3 — Cutaneous epitheliotropic (T-cell) lymphoma / mycosis fungoides　切片 B16

檢體： 犬黏膜皮膚交界（唇）——一側有毛、一側是黏膜側（找不太到皮脂腺，靠交界位置＋有毛區判定）。

組織病理：

• 病變集中在表皮、表淺至中真皮，**plaque（斑塊）**樣；圍繞附屬器的結節狀細胞聚集。
• 表皮及毛囊被淋巴球浸潤，表皮內見成群小淋巴球聚集 = Pautrier microabscesses（診斷金鑰）。
• 多灶表皮下裂隙（cleavage）、糜爛、潰瘍、局部結痂。
• 腫瘤細胞 heterogeneous；anisocytosis 中度、anisokaryosis 重度；核圓、部分有 indentation（但不像 histiocytoma 那麼深的腎形）。
• 毛囊壁被腫瘤細胞完全 efface（抹除）——只剩毛幹。
• Mitosis 約 1–3/HPF（可用「up to X /HPF」範圍寫法）；scant fibrovascular stroma；夾雜少量 eosinophils。

最終診斷： Cutaneous epitheliotropic lymphoma（通常為 T-cell）。報告可寫 “epitheliotropic (cutaneous) lymphoma”，若問 phenotype 再答「多為 T cell」。

🎯 教學重點：

• 靠「生長模式」而非「細胞形態」定案：mast cell tumor、histiocytoma 也可有 epitheliotropism，但不會這麼廣泛、massive，也不會這樣沿毛囊浸潤。
• 一定回頭看 subgross：這是 plaque 不是單一 nodule → 不像 histiocytoma（histiocytoma 是界線清楚的單一卵圓 nodule，且不長在黏膜皮膚交界）。
• eosinophils 是陷阱：出現在 T-cell lymphoma 可見，但也是 mast cell tumor 的聯想（mast cell tumor 也能 epitheliotropic）。
• Ddx： undifferentiated mast cell tumor、histiocytoma。
• IHC： CD3（T）／CD20（B）確認 phenotype；epitheliotropic lymphoma 多 CD3＋，偶 CD20＋仍算 T cell。若要排除 mast cell → Toluidine blue / Giemsa / C-kit。

📝 逐字稿補充（依逐字稿補）：

• Mitosis 不算「低」：住院醫師覺得少，講師示範一個視野就有 1、2、3 個，建議寫「1–3 mitoses per high power field（高倍視野）」；對 lymphoma 來說不算多，但真正的低 mitotic activity 是像 leiomyosarcoma 那樣「整顆腫瘤才一個」。
• 為何不好認是淋巴球：細胞質偏多、細胞多形性大，有學員判成 histiocytic disease；講師建議看腫瘤邊緣，那裡的細胞較像典型淋巴球。
• 講師：“do not focus just on the morphological aspect … they might mislead you”——要回到 subgross 與生長模式；講師從未在黏膜皮膚交界看過 histiocytoma；mast cell tumor 也不會長成 plaque。
• Eosinophils：在 lymphoma 裡出現時通常與 T-cell lymphoma 相關；只看單一視野時 Ddx 是 undifferentiated mast cell tumor 或 T-cell lymphoma。講師也說考試應該不會拿這種來考（“I think that they will not give you that in an exam, but still remember”）。
• 免疫組織化學染色（immunohistochemistry, IHC）：CD20 表現也可見於 T 細胞，所以 CD3、CD20 都陽性仍判為 T-cell tumor；不確定是否為 mast cell → Toluidine blue 或 Giemsa 染色。整體圖像（含 subgross）已足以診斷，額外染色是讓自己「安心入睡」；也可找同事 second opinion（“shared responsibility”），連資淺同事的意見也要問。

（此張為 36:28 講師分享前的 Teams 畫面，無切片內容。）

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🩺 本場通則——ECVD 腫瘤描述技巧（值得記）

• 永遠用結構化描述（結構優先於細節）： ①看到什麼＋位置 → ②浸潤/膨脹、有無包膜、邊緣 → ③cellularity → ④細胞排列 arrangement（sheets＝round cell／bundles＝spindle／palisading…）→ ⑤有無 stroma → ⑥再描述細胞（細胞質、細胞邊界、核、染色質、核仁）→ ⑦mitosis。
• round cell vs spindle： 看細胞質邊界清不清＋往下多看有沒有梭形橫切面。
• Mitosis 用範圍寫：找不到就寫「up to 5/HPF」給範圍，讓考官知道你認得 mitosis、也知道量。
• 看到怪就回 subgross：morphology 會騙人，先問「這種病灶肉眼長怎樣」。
• 不確定時做 IHC / 找同事 second opinion（“shared responsibility”）——臨床實務可接受、報告可註明。

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🔑 關鍵字（連向黃色索引筆記）

• Liposarcoma ｜ Feline sarcoid ｜ Papillomavirus ｜ Epitheliotropic lymphoma ｜ Pautrier microabscess ｜ Picket fence appearance ｜ Rete pegs

❓ 我的問題

🧠 自我測驗（board 複習用，先想再點開）

**Q1.**🔴 Feline sarcoid 切片描述時「一定要寫到」的三大診斷特徵是什麼？考試給圖時通常會挑哪個特徵的區域？

答

• ① 深長的 rete pegs／rete ridges：表皮增生往真皮深處內長，腫瘤細胞長到真皮表皮交界（dermo-epidermal junction）。
• ② Picket fence appearance：腫瘤細胞垂直表皮排列（palisading）。
• ③ 腫瘤細胞埋在豐富的 “eosinophilic, finely fibrillar material (mature collagen)”。
• 附帶：small caliber vessels／capillaries（有時 congested）、線狀表淺潰瘍。
• 考試給圖通常會給有 picket fence 的區域（切面不同不一定處處可見）。
• → 見 Case 2

Q2. 見 Case 1 的 subgross 圖：犬皮膚腫瘤延伸到皮下，住院醫師描述「細胞排成 sheets、細胞質淡嗜鹼均質、染色質車輪狀（cartwheel）、重度 anisokaryosis」而判為 plasma cell tumor。講師用哪些特徵把診斷翻成 liposarcoma？

答

• 往下多看：細胞其實排成 bundles，是 spindle cell 的橫切＋縱切，不是 sheets。
• 細胞質邊界模糊（round cell tumor 邊界清楚）；plasma cell tumor 再 atypical 也不會出現 “frankly spindled” 細胞。
• 細胞質不均質：有又大又圓的 optically empty vacuoles，頂到核、可壓迫核膜 → 脂肪（lipid），且在細胞內。
• 位置在 panniculus＝liposarcoma 的好發處；低倍可見較亮、富空泡區。
• → 見 Case 1

Q3. 看到一區細胞「看起來是圓的」，要怎麼判斷是 round cell tumor 還是 spindle cell tumor 的橫切面？

答

• 先看排列：sheets＝round cell；bundles＝spindle cell。
• 看細胞質邊界：round cell tumor 細胞質邊界清楚、可分辨每顆細胞的起訖。
• 停下來在整張切片多繞幾區，確認不是束狀梭形細胞被橫切（橫切看起來圓，縱切可見整條細胞長度）。
• → 見 Case 1

Q4.（選擇）關於 Russell bodies，下列何者正確？ (A) plasma cell tumor 一定可見大量 Russell bodies (B) 含 Russell bodies 的細胞稱為 Mott cells，在貓漿細胞性口炎與貓 plasma cell pododermatitis 特別多 (C) Russell bodies 只見於貓、狗不會有 (D) Russell bodies 是 plasma cell tumor 最突出的診斷特徵

答

• (B)。
• Plasma cell tumor 的 Russell bodies 不常見、不突出；較突出的是 binucleated／multinucleated cells 與 cartwheel 染色質。
• Mott cells 是貓 plasmacytic inflammation 的顯著特徵，狗也可見。
• → 見 Case 1

Q5. Liposarcoma 與 histiocytic sarcoma 都可能有空泡、spindle 型態與多核細胞，講師怎麼區分？

答

• Histiocytic sarcoma 的空泡沒這麼大（細胞學上較看得出空泡）。
• 又大又圓的 empty vacuoles 在細胞內 → 脂肪，講師稱 “pretty pathognomonic”（同理：肝臟有這種空泡＝脂肪肝 steatosis）。
• 位置在 panniculus 也支持 liposarcoma。
• 若沒看到大空泡，判成 histiocytic sarcoma 也可被接受。
• → 見 Case 1

**Q6.**🔴 腫瘤沒有正式分級系統、各視野 mitosis 數量不一時，報告／考試答案要怎麼寫 mitotic activity？為什麼？

答

• 用範圍或上限寫：例如 “up to 5 mitoses per high power field（高倍視野）” 或「1–3 mitoses/HPF」。
• 讓考官看到你認得 mitosis，也知道大概的量。
• 不要輕易寫「low」：真正的低 mitotic activity 是像 leiomyosarcoma 那樣整顆腫瘤只有一個。
• → 見 Case 3、本場通則

Q7. Feline sarcoid 的鑑別診斷有哪些？怎麼區分？（含「這是 paw pad」的誤判）

答

• Fibroma、well-differentiated fibrosarcoma：只看單一梭形細胞視野會誤判（sarcoid 細胞通常不太 atypical）→ 靠表皮 rete pegs＋picket fence＋腫瘤長到真皮表皮交界區分。
• Paw pad：表面 compact hyperkeratosis 容易誤導；但腳掌墊長腫瘤時表皮被撐開拉平，不會增生形成 rete pegs 長入腫瘤。
• → 見 Case 2

Q8. Feline sarcoid 的病因是什麼？為什麼在病毒學上特別？

答

• 牛乳突病毒第 14 型（bovine papillomavirus type 14, BPV-14）；2015 年定序確認，與 BPV-1、2、13 同一 clade（早年以為是 BPV-1）。
• 乳突病毒通常物種專一；BPV 感染貓是最為人知的跨物種感染例外。
• 組織學上與馬 sarcoid 幾乎一模一樣。
• → 見 Case 2

Q9.（案例申論）犬唇部黏膜皮膚交界切片：病變集中在表皮至中真皮、呈 plaque 樣；表皮與毛囊被大量 round cells 浸潤、表皮內有小群聚集；毛囊壁只剩毛幹；細胞 anisokaryosis 重度、核偶有淺凹陷；夾少量 eosinophils。請寫 morphologic diagnosis，並說明為何不是 histiocytoma 或 mast cell tumor。

答

• Cutaneous (mucocutaneous) epitheliotropic lymphoma，多為 T-cell。
• 不是 histiocytoma：histiocytoma 是界線清楚、單一卵圓 nodule，不是 plaque；講師從未在黏膜皮膚交界見過；核凹陷也沒有 histiocytoma 那麼深（腎形）。
• 不是 mast cell tumor：mast cell tumor 雖可 epitheliotropic 也會有 eosinophils，但不會這麼廣泛、massive，也不會沿毛囊浸潤；生長也不是 plaque 樣。
• 診斷金鑰：Pautrier microabscesses＋廣泛 epitheliotropism＋毛囊浸潤（靠生長模式，不靠細胞形態）。
• → 見 Case 3

Q10. Case 3 若想確認 phenotype 或排除 mast cell tumor，要做哪些 IHC／特殊染色？CD3 與 CD20 都陽性時怎麼判讀？

答

• Phenotype：免疫組織化學染色（immunohistochemistry, IHC）CD3（T 細胞）、CD20（B 細胞）。
• Epitheliotropic lymphoma 通常 CD3＋；CD20 表現也可見於 T 細胞 → 兩者都陽性仍算 T-cell tumor。
• 排除 mast cell：Toluidine blue 或 Giemsa（學員另提 C-kit）。
• 不確定時也可找同事 second opinion（“shared responsibility”）。
• → 見 Case 3

Q11. 在 round cell tumor 裡看到 eosinophils，要想到什麼？為什麼在 Case 3 是個陷阱？

答

• Eosinophils 常讓人聯想到 mast cell tumor，而 mast cell tumor 也可有 epitheliotropism。
• 但在 lymphoma 裡出現 eosinophils，通常與 T-cell lymphoma 相關。
• 只看單一視野時，Ddx：undifferentiated mast cell tumor vs T-cell lymphoma → 回到生長模式與 subgross 決定。
• → 見 Case 3

Q12. ECVD 腫瘤「結構化描述」的順序為何？

答

• ① 看到什麼＋位置 → ② 浸潤或膨脹、有無包膜、邊緣 → ③ cellularity → ④ 細胞排列（sheets／bundles／palisading…）→ ⑤ 有無 stroma → ⑥ 細胞（細胞質、細胞邊界、核、染色質、核仁）→ ⑦ mitosis。
• 結構優先於細節；看到怪就回 subgross。
• → 見 本場通則

Q13. 本場兩位住院醫師如何從切片判斷物種與部位？（Case 2 的貓、Case 3 的黏膜皮膚交界）

答

• Case 2：有毛皮膚中皮脂腺整齊、正常 → 判為貓；腫瘤中有中等量 mast cells 浸潤，住院醫師認為在貓是可預期的。
• Case 3：找不到皮脂腺無法判物種（講師告知是狗）；一側有毛、一側沒有＋皮下脂肪少 → 臉部的黏膜皮膚交界（唇）。
• → 見 Case 2、Case 3

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