✍️ H1. 申論題・案例式（15 題）
作答格式（每題都照這個順序寫）： ①描述（結構化：位置/分布/pattern/細胞）→ ②Morphologic diagnosis → ③最可能診斷 → ④鑑別診斷＋理由 → ⑤後續建議（染色/IHC/檢驗/臨床）
模範答案附評分要點，每點 1 分，自己打分數。🔴 = 源自 HistoRound 實際案例。 概念比較題在 H2. 申論題 概念比較式｜返回 ECVD HistoRound 考題庫（依主題分類）
E1. 🔴 犬，臉部有毛皮膚。鏡下：厚實富細胞的 lichenoid/interface 帶並沿附屬器延伸，浸潤以組織球為主，巨噬細胞內見細緻的黑色素粉塵，局部呈 pyogranulomatous。顆粒層局部缺失、parakeratosis 延伸入毛囊口、serocellular crusting，皮脂腺保留。請完整作答。
模範答案與評分要點（滿分 10）
② Morph：Severe, chronic, diffuse, lichenoid (interface) histiocytic to pyogranulomatous dermatitis with melanin-laden macrophages, parakeratotic hyperkeratosis and serocellular crusting. ③ 診斷：Vogt-Koyanagi-Harada-like syndrome (VKH／uveodermatologic syndrome)，並存 部分鋅反應性皮膚病 與 續發細菌性膿皮症（三層疊診斷）。 ④ Ddx：DLE（分布相符、同為 interface，但浸潤以淋巴漿細胞為主、通常無 leukotrichia 與眼病變）；藥物疹；leishmaniasis（須排除胞內生物）。 ⑤ 建議：眼科會診（葡萄膜炎）、詢問白毛/白斑（leukotrichia/leukoderma）、犬種（秋田、薩摩耶、哈士奇）、細菌培養、必要時特殊染色排除感染。 評分要點：①寫出 lichenoid/interface pattern（1）②指出浸潤以組織球為主（1）③抓到melanin 粉塵為特徵（1）④morph 寫出嚴重度/病程/分布（1）⑤主診斷 VKH（2）⑥指出不只一個診斷（鋅/膿皮症）（1）⑦Ddx 列 DLE 並說明區分（2）⑧建議眼科與 leukotrichia 問診（1）
E2. 🔴 犬，皮膚腫塊延伸至皮下。鏡下：界線清楚、高細胞密度、無包膜、邊緣浸潤。細胞成束狀、邊界不清、部分區域看似圓形；細胞質內見大而圓的光學空泡，可將核擠向一側並使核膜變形。Anisocytosis/anisokaryosis 明顯，約 5 mitoses/HPF 且見 atypical mitosis。請作答。
模範答案與評分要點（滿分 10）
② Morph：Infiltrative, densely cellular, poorly differentiated spindle cell (mesenchymal) neoplasm of the panniculus with intracytoplasmic lipid vacuoles, marked anisocytosis/anisokaryosis and frequent atypical mitoses. ③ 診斷：Liposarcoma。 ④ Ddx：Histiocytic sarcoma（也可空泡、多核、梭形，但空泡明顯較小）；分化差的軟組織肉瘤；（若誤判排列）plasma cell tumor。 ⑤ 建議：欲證實脂質須冷凍切片 Oil red O；評估邊緣完整性；分化差者可考慮 IHC（如 Iba-1/CD18 排除組織球性）。 評分要點：①先判定為 mesenchymal/spindle（2）②說明判定依據＝束狀排列＋細胞邊界不清（2）③指出圓形區可能是橫切面的陷阱（1）④抓到大圓空泡＝脂肪（2）⑤診斷 liposarcoma（1）⑥Ddx 舉 histiocytic sarcoma 並說明空泡大小差異（1）⑦提到 Oil red O 需冷凍切片（1）
E3. 🔴 貓，有毛皮膚。鏡下：真皮全層被結節狀、無包膜、界線不清的梭形細胞腫瘤佔據，細胞雜亂排列、埋在大量嗜酸性細纖維狀基質中，間有小口徑血管與中等量肥大細胞。表皮嚴重增生並向真皮深部內長，局部腫瘤細胞垂直表皮呈柵欄狀排列。表皮另有大片潰瘍、凝固性壞死與續發性發炎。Mitosis 少。請作答。
模範答案與評分要點（滿分 10）
② Morph：Infiltrative dermal spindle cell neoplasm with abundant mature collagen, prominent rete peg formation and picket-fence (palisading) arrangement at the dermo-epidermal junction, with ulceration and secondary suppurative inflammation. ③ 診斷：Feline sarcoid。 ④ Ddx：Fibroma／well-differentiated fibrosarcoma（單看梭形細胞區三者幾乎相同，須看表皮）；paw pad 的誤判（但腳掌墊長腫瘤時表皮會被撐薄而非增生內長）。 ⑤ 建議：詢問接觸牛隻的環境史；可做 papillomavirus PCR/IHC 確認 BPV-14；廣泛切除（局部復發率高）。 評分要點：①判定為梭形細胞腫瘤（1）②描述mature collagen 基質（1）③抓到 rete pegs（2）④抓到 picket fence（2）⑤診斷 feline sarcoid（1）⑥Ddx fibroma/fibrosarcoma＋說明「必須看表皮」（2）⑦提到 BPV-14／跨物種感染（1）
E4. 🔴 犬，黏膜皮膚交界（唇）。鏡下：病變集中於表皮與表淺至中真皮，呈斑塊樣；表皮與毛囊上皮被淋巴球廣泛浸潤，表皮內見成群淋巴球聚集；毛囊壁被腫瘤細胞完全抹除、僅餘毛幹。細胞異型：anisokaryosis 重度、anisocytosis 中度，核圓且部分有淺凹陷。Mitosis 1–3/HPF。散在少量嗜酸性球。請作答。
模範答案與評分要點（滿分 10）
② Morph：Diffuse, densely cellular round cell neoplasm of the superficial dermis with marked epitheliotropism, Pautrier microabscesses, follicular infiltration and effacement; scant fibrovascular stroma; up to 3 mitoses/HPF. ③ 診斷：Cutaneous (mucocutaneous) epitheliotropic lymphoma，多為 T 細胞表型。 ④ Ddx：未分化肥大細胞瘤（也可親表皮、且嗜酸性球是陷阱）；histiocytoma（但為單一 nodule、不長在黏膜皮膚交界、親表皮程度不會如此廣泛）。 ⑤ 建議：IHC CD3／CD20 確認表型；Toluidine blue 或 Giemsa 排除肥大細胞瘤；分期（淋巴結、影像）。 評分要點：①判定 round cell、排列成 sheets（1）②指出廣泛 epitheliotropism（2）③抓到 Pautrier microabscess（2）④指出毛囊被 efface（1）⑤診斷 epitheliotropic lymphoma／T cell（2）⑥Ddx 舉 MCT 並說明嗜酸性球陷阱（1）⑦建議 CD3/CD20＋Toluidine blue（1）
E5. 🔴 犬，近臉部/下巴的有毛皮膚（皮脂腺豐富）。鏡下：瀰漫性中度parakeratotic hyperkeratosis，角質層內見寄生蟲橫切（可見棘、肌肉層、消化與生殖道橫切），部分為空隧道。表皮瀰漫中度增生並延伸入 infundibulum，spongiosis 明顯，可見嗜中性球與嗜酸性球 exocytosis 形成表皮內微膿疱；表淺血管周圍以嗜酸性球為主的皮膚炎。請作答。
模範答案與評分要點（滿分 10）
② Morph：Severe, chronic, diffuse, perivascular eosinophilic dermatitis with epidermal hyperplasia, spongiosis, parakeratotic hyperkeratosis, crusting and intracorneal mites。 ③ 診斷：Sarcoptic mange（疥癬）。 ④ Ddx：其他過敏性疾病（atopy、食物、蚤咬）——組織學無法區分；Malassezia 皮膚炎；表淺膿皮症。 ⑤ 建議：皮膚刮搔（多點）、試驗性驅蟲（即使切片未見蟲亦不能排除）、同居動物與飼主皮膚狀況詢問（人畜共通）。 評分要點：①指出蟲在角質層內（intracorneal）（2）②描述蟲體可辨構造（1）③pattern 選 perivascular 而非 pustular並說明理由（2）④morph 完整（嚴重度/病程/分布/pattern/附加特徵）（2）⑤診斷 sarcoptic mange（1）⑥指出組織學無法與過敏區分（1）⑦建議試驗性驅蟲（1）
E6. 🔴 貓，頭部皮膚。鏡下：大面積糜爛潰瘍，表面覆厚重血清細胞性痂；痂正下方與真皮表淺至深層大量嗜酸性球浸潤；病灶邊緣表皮增生；多灶輕度真皮出血；膠原周圍見細顆粒狀明亮嗜酸性物質（初形成）。請作答。
模範答案與評分要點（滿分 10）
② Morph：Severe, chronic, diffuse, eosinophilic dermatitis, superficial to deep, with ulceration, serocellular crusting, dermal haemorrhage and early flame figures。 ③ 診斷：Eosinophilic plaque（屬貓 eosinophilic granuloma complex）。 ④ Ddx：EGC 其他兩型（indolent ulcer、eosinophilic granuloma）——組織學無法可靠區分；FHV-1 皮膚炎（臉部＋嗜酸性＋潰瘍，須找核內包涵體）；未分化肥大細胞瘤。 ⑤ 建議：報告 comment 寫「病灶符合 eosinophilic granuloma complex」由臨床整合定案；查跳蚤/蚊蟲/食物/環境過敏；臉部病灶考慮 FHV-1 PCR/IHC；必要時 Toluidine blue。 評分要點：①morph 標明 superficial to deep（2）②描述 serocellular crust（1）③抓到 flame figure（早期）（2）④說明 EGC 三型組織學無法區分（2）⑤建議報告寫成 EGC 病灶交臨床定案（1）⑥Ddx 提出 FHV-1（1）⑦建議找過敏誘因（1）
E7. 🔴 犬，有毛皮膚。鏡下：中至重度瀰漫性 basket-weave orthokeratotic hyperkeratosis，中度表皮增生但發炎不多；表皮呈規律重複的上皮芽（budding/festooning），伴明顯 spongiosis 與 patchy 淋巴球 exocytosis；表淺血管周圍浸潤，血管鬱血並見 leukostasis，局部真皮水腫；毛囊角化部分呈 parakeratotic；角質層與毛囊腔內可見少量出芽酵母。請作答。
模範答案與評分要點（滿分 10）
② Morph：Moderate, chronic, diffuse, superficial perivascular dermatitis with epidermal hyperplasia (budding/festooning), spongiosis, orthokeratotic hyperkeratosis and intracorneal/intrafollicular yeast。 ③ 診斷：Malassezia dermatitis（慢性）。 ④ Ddx：Ichthyosis（尤其美國鬥牛犬型亦伴 Malassezia）——但 ichthyosis 角質compact、強嗜酸性且真皮乾淨；過敏性皮膚炎續發 Malassezia；表淺膿皮症。 ⑤ 建議：PAS 幫助顯示酵母；細胞學（膠帶黏貼）定量；抗酵母菌治療後再評估；若反覆發作查潛在過敏或內分泌。 評分要點：①抓到 budding/festooning 為金鑰（2）②指出 spongiosis＋exocytosis（1）③說明 basket-weave 不特異（1）④指出毛囊腔內酵母判讀份量較重（1）⑤診斷 Malassezia dermatitis（2）⑥Ddx ichthyosis 並列出區分點（角質性狀、真皮有無發炎）（2）⑦建議查潛在病因（1）
E8. 🔴 犬，3 歲母（絕育）。臨床：頭頸胸腹與腳掌的膿疱與蜜黃色結痂，已用 cephalexin 治療但惡化。鏡下：跨越毛囊的寬 subcorneal 膿疱，內含嗜中性球、嗜酸性球與大量 acantholytic keratinocytes，未見球菌菌落；另注意到該處皮脂腺完全缺失。請作答。
模範答案與評分要點（滿分 10）
② Morph：Severe subcorneal pustular dermatitis with numerous acantholytic keratinocytes, spanning follicular infundibula; complete absence of sebaceous glands。 ③ 診斷：Pemphigus foliaceus，併發 sebaceous adenitis（末期）。 ④ Ddx：細菌性膿皮症（但 acantholytic cell 過多、且抗生素治療下惡化）；dermatophytosis（可產生 acantholysis）；Darier disease（罕見）。 ⑤ 建議：PAS/GMS 排除皮黴菌；細菌培養；追加背側鬐甲（withers）切片確認 SA；完整病灶抹片細胞學。 評分要點：①指出膿疱層次為 subcorneal（1）②指出 acantholytic cell 量多於膿皮症所能解釋（2）③說明抗生素會壓下細菌而讓膿皮症貌似 PF（1）④診斷 PF（2）⑤主動發現皮脂腺缺失並診斷 SA（2）⑥建議 PAS/GMS 排除皮黴菌（1）⑦建議 withers 切片（1）
E9. 🔴 犬，6 歲公臘腸犬。病史：癲癇（服 phenobarbital）、近期 T4 偏低服 levothyroxine。臨床：鼻樑、耳後、腋下、腹側堅實紅斑結節，diascopy 不褪色，抗生素無效。鏡下：血管周圍至間質乃至瀰漫性嗜酸性皮膚炎，真皮黏液沉積與水腫，可見膠原火焰狀圖形，口鼻部另有嗜酸性毛囊炎與癤瘡。請作答。
模範答案與評分要點（滿分 12）
② Morph：Severe, diffuse eosinophilic dermatitis with dermal mucinosis, oedema, collagen flame figures, and eosinophilic folliculitis/furunculosis。 ③ 診斷：犬嗜酸性皮膚炎／Wells-like syndrome。 ④ Ddx（要說理由）：①Erythema multiforme——正在服 phenobarbital，抗癲癇藥犬的首選藥疹鑑別；②Superficial necrolytic dermatitis——phenobarbital 可誘發（但應見 red-white-blue 與足墊病灶）；③Dermatophytosis；④甲狀腺低下（但本例無毛囊萎縮，故不支持）。 ⑤ 建議：檢視用藥史與時序、PAS/GMS、肝指標與血漿胺基酸（排除 SND）、驅蟲與環境蟲害評估（好發夏末初秋、疑節肢動物叮咬）。 評分要點：①morph 完整含 mucin 與 flame figure（2）②診斷 Wells-like syndrome（2）③主動連結用藥史提出 EM（2）④提出 SND 並知其與 phenobarbital 關聯（2）⑤用「無毛囊萎縮」排除甲低（2）⑥指出真皮 mucin 的鑑別清單（甲低/Shar-Pei/Chow Chow）（1）⑦建議查蟲咬與季節性（1）
E10. 🔴 貓，2.5 歲布偶貓。臨床：6 週進行性極度搔癢的結痂性皮膚炎，位於鼻樑、耳廓緣、下巴；下頜淋巴結炎。Wood’s lamp 陰性、皮黴菌 PCR 陰性、FeLV/FIV 陰性。臨床與初步病理原本都懷疑 pemphigus foliaceus。鏡下：角質層 parakeratosis 隧道內見表淺寄生蟲，蟲體量測 101–220µm；acanthosis、parakeratosis、以肥大細胞為主的血管周圍-間質皮膚炎。請作答。
模範答案與評分要點（滿分 10）
② Morph：Moderate, chronic, diffuse perivascular-to-interstitial dermatitis with parakeratotic hyperkeratosis, acanthosis and intracorneal mites (101–220 µm)。 ③ 診斷：Notoedres cati（貓疥癬）。 ④ Ddx：Pemphigus foliaceus（臨床與分布高度相似，但無 acantholytic 膿疱）；Sarcoptes（蟲體通常更大）；Demodex（在毛囊內，非角質層）。 ⑤ 建議：同住貓全數視同感染處理；飼主衛教（可暫時感染人）；多點淺刮確認。 評分要點：①指出蟲在角質層、表淺、不入毛囊（2）②以蟲體 <250µm 推 Notoedres 而非 Sarcoptes（2）③診斷 Notoedres cati（2）④指出病史會誤導、需保持廣泛鑑別（2）⑤建議同住貓全部處理（1）⑥提到人畜共通（1）
E11. 牛，有毛皮膚。鏡下：皮膚表面可見大型節肢動物，體內見分節的腳、口器、肌肉層與消化/生殖道橫切；瀰漫性層板狀正角化過度；蟲體下方輕至中度血管周圍至間質嗜酸性皮膚炎，其他區域接近正常真皮。請作答。
模範答案與評分要點（滿分 8）
② Morph：Mild to moderate, chronic, diffuse perivascular-to-interstitial eosinophilic dermatitis with orthokeratotic hyperkeratosis and intralesional lice。 ③ 診斷：Pediculosis（蝨病），推測 Bovicola (Damalinia) bovis（食毛型）。 ④ Ddx：蟎類（但體型小且會進入角質層/毛囊）；其他外寄生蟲過敏。 ⑤ 建議：組織學難以區分吸血型與食毛型蝨，如需種別鑑定應採集蟲體形態學檢查；群飼動物全群治療與環境處理。 評分要點：①判定為蝨並說明依據（體型大＋位在表面）（2）②描述可辨蟲體構造（1）③morph 標出嚴重度僅輕中度（1）④診斷 pediculosis（2）⑤指出組織學難分蝨種（1）⑥建議全群處理（1）
E12. 犬，足墊嚴重角化過度、龜裂疼痛，並於口鼻、眼周、生殖器周圍出現糜爛結痂。鏡下：表皮呈三層變化——上層厚實parakeratotic hyperkeratosis、中層角質細胞蒼白水腫空泡化、下層基底層增生呈嗜鹼性；伴糜爛與續發感染。請作答。
模範答案與評分要點（滿分 10）
② Morph：Severe, chronic, diffuse parakeratotic hyperkeratosis with superficial epidermal oedema and basal cell hyperplasia (“red, white and blue” pattern), with erosion and secondary infection。 ③ 診斷：Superficial necrolytic dermatitis（SND／hepatocutaneous syndrome／metabolic epidermal necrosis）。 ④ Ddx：鋅反應性皮膚病（也有 parakeratosis 且延伸入毛囊口，但無三層結構）；pemphigus foliaceus（足墊病灶，但為 acantholytic 膿疱）；犬瘟熱（足墊角化，另有包涵體）；遺傳性足墊角化過度。 ⑤ 建議：驗肝膽指標、腹部超音波（找空泡性肝病/肝硬化或胰臟升糖素瘤）、血漿胺基酸；檢視長期 phenobarbital 用藥史；營養/胺基酸支持；預後偏差需與飼主溝通。 評分要點：①正確描述三層（red/white/blue）（3）②診斷 SND（2）③指出主要病因為肝病或 glucagonoma、機轉為胺基酸耗竭（2）④Ddx 鋅反應性並說明區分（1）⑤建議肝臟評估與血漿胺基酸（1）⑥提到 phenobarbital 關聯（1）
E13. 犬，軀幹對稱性非發炎性脫毛，皮膚色素沉著，頭與四肢被毛保留。鏡下：毛囊明顯萎縮並停滯於 telogen，毛囊漏斗部角化過度形成火焰狀突起，皮脂腺萎縮，表皮輕度萎縮伴角化過度；無發炎浸潤。請作答。
模範答案與評分要點（滿分 10）
② Morph：Non-inflammatory follicular atrophy with telogen arrest, follicular keratosis with “flame follicles”, sebaceous atrophy and epidermal atrophy/hyperkeratosis。 ③ 診斷：符合內分泌性／毛週期停滯性脫毛；型態與臨床綜合最符合 Alopecia X（但為排除性診斷）。 ④ Ddx：甲狀腺功能低下（可伴真皮黏液與豎毛肌空泡化）；腎上腺皮質功能亢進（表皮嚴重萎縮、可有 calcinosis cutis）；性腺相關內分泌病；週期性脅腹脫毛（型態呈章魚腳輪廓、季節性）；pattern alopecia（毛囊微小化）。 ⑤ 建議：T4/TSH、ACTH 刺激或低劑量地塞米松抑制試驗、性荷爾蒙；排除 demodicosis 與 dermatophytosis。 評分要點：①指出非發炎、毛囊萎縮、telogen 停滯（3）②指出毛囊數目保留＝可逆（1）③提到 flame follicles 但說明其不特異（1）④明說組織學通常無法區分甲低與庫欣（2）⑤列出甲低與庫欣各自的指向性線索（2）⑥建議內分泌檢驗（1）
E14. 貓，老年，全身漸進性剝落性脫屑與脫毛。鏡下：cell-poor interface dermatitis，並見 interface mural folliculitis；顯著角化過度與剝落；皮脂腺萎縮。請作答。
模範答案與評分要點（滿分 8）
② Morph：Diffuse cell-poor interface dermatitis with interface mural folliculitis, marked orthokeratotic hyperkeratosis and exfoliation, sebaceous atrophy。 ③ 診斷：貓胸腺瘤相關剝落性皮膚炎（thymoma-associated exfoliative dermatitis）。 ④ Ddx：藥物反應；erythema multiforme；貓的其他 mural folliculitis 型態（淋巴球浸潤型＝過敏/偽淋巴瘤）；皮黴菌病。 ⑤ 建議：立即安排胸腔影像（X 光／CT）尋找前縱膈腫塊；檢視用藥史；PAS/GMS 排除皮黴菌。切除胸腺瘤後皮膚多可痊癒。 評分要點：①描述 cell-poor interface（1）②抓到 interface mural folliculitis（2）③診斷胸腺瘤相關（2）④建議胸腔影像（2）⑤Ddx 提出藥物/EM（1）
E15. 犬，鼠蹊部皮下多發結節，部分破潰流出油狀分泌物，反覆治療無效。鏡下：皮下脂肪層膿性肉芽腫性脂膜炎，於脂肪空泡邊緣可見稀少的細長桿菌。請作答。
模範答案與評分要點（滿分 10）
② Morph：Severe, chronic, multifocal to coalescing pyogranulomatous panniculitis with rare intralesional bacilli at the margins of lipid vacuoles。 ③ 診斷：非典型（快速生長）分枝桿菌性脂膜炎。 ④ Ddx：無菌性結節性脂膜炎（但須先排除感染）；Nocardia/Actinomyces；深部真菌；異物反應。 ⑤ 建議：Ziehl-Neelsen／Fite 抗酸染色（菌少須仔細找）；送新鮮組織做分枝桿菌培養與 PCR（福馬林檢體不可培養）；並做 GMS 與革蘭氏染色；長期合併抗生素治療。 評分要點：①正確判定為脂膜炎（皮下脂肪為主）（2）②注意到菌位於脂肪空泡邊緣（2）③診斷非典型分枝桿菌（2）④指出須用 ZN/Fite（2）⑤強調培養須送新鮮組織（1）⑥指出「sterile」需先排除感染才能下（1）